国外分级诊疗模式及我国如何构建？

2009年3月17号，中共中央国务院就新医改向全社会公布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》，《意见》提出了有效减轻居民就医负担，切实缓解“看病难，看病贵”的近期目标，以及到“2020年基本建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

主要任务

建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系。

努力建立协调统一的医药卫生管理体制、高效规范的医药卫生机构运行机制、政府主导的多元卫生投入机制、科学合理的医药价格形成机制、严格有效的医疗卫生监督机制、可持续发展的医疗卫生科技创新机制和人才保障机制，实用共享的医药卫生信息系统，建立健全医药卫生法律制度。

近期五项重点改革

1、加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设，

2、建立国家基本药物制度，

3、健全基层医疗卫生服务体系，

4、促进基本公共卫生服务均等化，

5、推进公立医院改革试点。

而分级诊疗作为深化医药卫生体制改革的产物，是实现有序就医的重要制度保证，也是为实现医改总体目标服务的重要抓手之一。就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专科化的治疗过程。诊疗过程实现基层首诊和双向转诊，其实质在于不同层次医疗服务机构在诊疗功能上的延续与分工协作。

2015年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了建立健全分级诊疗保障机制。

1.分级诊疗的意义

2014 年，在政府工作报告中李克强总理提出“健全分级诊疗体系”，刘延东副总理在省部级干部医改座谈会上也提出“建立分级诊疗制度”。在城市公立医院综合改革试点座谈会上，国家卫生计生委主任李斌[4]也表示，公立医院改革试点推动分级诊疗制度建设。可见，国家政府领导层越来越重视分级诊疗制度的建立。分级诊疗在合理配置卫生资源，解决“看病难、看病贵”问题，缓解医患矛盾等方面均具有重大意义。

1.1有利于合理配置卫生资源

随着社会经济的发展和科技的进步，人们对健康的认识更加深刻，对卫生服务的要求也越来越高。

由于我国社会目前已进入老龄化阶段以及公共卫生突发事件的增多，卫生资源量与卫生事业的发展以及广大人民群众日益增长的卫生保健需求之间的矛盾越来越突出。

卫生资源是居民享有健康的基础。

目前，我国卫生资源的结构和布局不尽合理，从全国范围来看，地区之间、城乡之间卫生资源配置比例失调，80％的农村人口仅占有20％的卫生资源量，而且，卫生资源呈“倒三角”配置，与居民健康需求“正三角”相矛盾，这些现象严重阻碍着我国卫生事业健康发展。

建立分级诊疗体系，引导病人有序分流，大部分常见、多发病在基层得到解决，可缓解大医院的就医压力，使大医院可以集中医疗资源去解决疑难重症并开展科研教学工作。同时也有助于提高基层资源的利用效率，减少资源闲置，从而促进卫生资源合理配置，为各级医疗机构的协调发展提供有利条件。

1.2降低了医疗费用支出

由于基层医疗机构门诊和住院次均费用比三级医院低50%以上，实施分级诊疗减少了医疗费用支出，减轻了患者医疗费用负担，缓解了医保基金支出压力。

1.3改善了医疗服务模式，提高患者满意度

长期以来，许多地方存在大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的现象。分级诊疗的实施方便了群众就近看病，使他们在身边的基层医疗机构就能获得便捷规范的诊疗，大大提高了医疗服务的可及性。实行分级诊疗制度，能够优化配置医疗卫生资源，引导患者合理就诊，

为患者提供良好的就医环境，医务人员与患者的沟通时间也随之增多，有利于患者与医务人员的充分交流，同时分级诊疗的实现也促使基层医务人员能够与患者建立长期稳定的关系，并得到患者的认可，从而构建良好的医患关系，提高患者满意度。

2.国内外分级诊疗概述

在国际上和分级诊疗最相关的概念是“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度，其基本构成均包括以基层首诊为核心的“守门人”制度和双向转诊制度。它不仅是看病，更是制度安排问题，是医疗机构间分工协作和医疗资源合理配置、使用效率最大化和患者管理服务精细化的医疗服务形态。

2.1台湾

作为中国的一部分，台湾地区的做法值得借鉴。

台湾大约有2万余家诊所提供多样化的专科医疗服务，同时承担基层医疗的功能。其支付执行三个“倾斜”：向基层医疗卫生机构倾斜、向经过转诊的患者倾斜、向不住院或住院时间短的患者倾斜。借此引导患者在基层医疗卫生机构就医，引导建立逐级转诊制度，引导医患双方共同控制住院日，实现合理配置医疗卫生资源。

2.2英国

英国国家医疗服务体系（NHS）通过建立以全科医生提供基本医疗保健服务为主的初级卫生保健网络、提供综合和专科医疗服务的地区综合医院以及提供疑难杂症诊疗的专科医院组成的三级医疗卫生服务网络，合理配置卫生资源，向民众提供服务[8].英国执行严格的社区首诊和转诊制度，居民想要享受免费的医疗保障制度，就必须遵从这样的制度安排。英国的专科医院不设立门诊部，一二级医院的门诊部只接受由全科医生转诊的病人[9]。

2.3日本

日本目前还没有建立家庭医生（或全科医生）制度和法律强制的转诊制度，主要依靠完善区域卫生规划，强化医疗机构的功能和分工，提高基层服务能力，宣传教育，人性化服务引导等举措，建立分级诊疗制度。

日本根据人口、地理、交通等各种因素，适度打破行政区划，设定了层级错位、功能协同的三级医疗圈，促进医疗资源的适宜配置。

三级医疗圈即一次（初期）医疗圈、二次医疗圈（约360个）、三次医疗圈（约50 个）。

一次医疗圈原则上以市町村为单位，为居民提供便捷的门诊服务；

二次医疗圈根据交通、人口密度、社会经济、患者流进和流出比例等要素设立，其基干医院主要提供住院服务；

三次医疗圈原则上以都道府县（除北海道、长野县有2个以上三次医疗圈外）为单位的区域中心医院，主要提供高精尖住院服务（如器官移植、先天性胆道闭锁等罕见疾病、急性中毒的诊治等），除转诊外基本没有门诊服务。

同时建立相应的法律制度和财政补偿制度, 鼓励、支持和保障社区首诊和双向转诊制度的建立。

2.4美国

美国是西方发达国家中唯一一个医保没有实现全民覆盖的国家，其医疗服务模式以民间私营医疗与保险为主，在此基础上，政府对特殊群体的社会医疗保险提供扶持。

在美国，人们根据自身需要投保商业性医疗保险，接受保险公司提供的定点医疗单位的服务。

美国的医疗机构分为基层社区卫生服务机构、二级医院和三级医院。上述机构由合理的双向转诊制度联系起来。

基层社区卫生服务机构关注本社区的全体居民，对其进行健康管理，同时开展常见病的首诊以及为住院患者提供出院后的康复医疗。

二级、三级医院主要接诊专科病人以及病情复杂危重的患者，并接收从下级卫生服务机构转诊的患者。

美国三类医院层次清晰，分工明确，能有效满足不同患者的医疗需求，为分级诊疗在美国良好实践提供坚实的基础。

3.当前我国构建分级诊疗模式实践探索面临的挑战

3.1 患者的心理问题。

患者潜意识里对大医院的信任:

一，大医院设备齐全，先进

二，医生医术水平高，重病人可直接全院会诊，这些基层医院无法做到。

3.2 医疗资源分配不均

医疗资源分配不均匀，很多社区没有相应的资源配置。一些城市虽然有许可医师多点执业的政策，但医院本身是自负盈亏的，考虑到竞争，一般医院是不会把自己的医疗资源放出去的。

医务人员晋升渠道有限也是限制医疗资源流动进社区的一大原因。

3.3 社区运营受阻

分级诊疗的接入口社区服务恰恰需要非常强大的整体运营统筹能力，要盘活需要引入企业和社会机构，但是民营医疗机构无论在申请还是业务开展都遇到很多阻力。

3.4 执行效率低

老龄化趋势明显对分级诊疗施压，但是实际业务开展条线会非常复杂。说白了，老年人的评估一直以民政牵头，结算在医保办，而医疗服务标准靠卫计委制定，其它部门如发改委、人力资源保障局都要参与，一个社区政策下来，需要十几个部门协调。

总之，突出的问题：

一是基层医疗卫生机构服务能力严重不足，导致“基层首诊”严重缺位；

二是上级诊疗机构向下转诊积极性不高，“康复回基层”难于落实。

4.应对策略

去年国家提出“基层有诊，双向转诊，上下联动，急慢分诊”策略。各个地方也各显身手进行改革，学习国外先进成熟的经验，结合中国的特色，摸索出一套适合中国的有效的分级诊疗制度势在必行。

4.1 提高优质医疗，缓解医患压力

医患矛盾在各种原因下愈演愈烈，患者对医院各种抱怨，医生得不到尊重，改革迫在眉睫。

培养全科医生，提高整体医疗质量; 逐渐取消大医院的普通门诊，医生把更多的精力用于急重难的疾病治疗中；建立以医师自由执业为核心的医师管理制度，开放竞争，激发医生最初的坚持。

医药分家政策趋势已定，医生的职业也变的纯粹，减少患者对医生的偏见。

同时深化医疗联合体相关机制建设，双下沉，两提升，可提高基层医疗卫生服务能力，把“基层首诊、康复回基层”落到实处。

4.2推动C-DRGs。

在上海申康、云南开始C-DRGs-PPS,江西、浙江正在加速建设的情况下，2017年6月2日国家卫计委在深圳召开了按疾病诊断相关分组收付费改革试点启动会暨培训班，会议部署正式启动DRG收付费试点工作，同时围绕四点工作，国家卫生计生委财务司、体改司、医政医管局相关负责人联合部署推进试点工作，通过打包收费将药品和耗材内化为医疗机构的成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提高服务质量的积极性，开展DRS付费改革是促进公立医院运行机制改革，破除以药养医的有效手段，是建立分级诊疗制度的有效途径，2020年扩展扩大到一百个城市左右。

尤其是将各大医院CMI、RW、DRGs组数、平均住院日、单组DRG的各医院费用等公布于社会，势必迫使大医院争夺RW值高的疾病谱，而简单、慢病推回基层医院。目前在上海已初露端倪。即大医院自觉主动的双向转诊，可预见其效果大于“守门员制度”。

4.3完善医保报销政策。

可考虑在测算的基础上拉开不同医疗机构就医的医保报销比例，让基层就医患者得到更多的实惠，同时建立全国联网核算系统，完善医保付费方式，推动支付方式改革，合法合规情况下扩大医保支付范围，吸引患者首选基层首诊，引导患者形成“小病选基层，大病转医院，康复回基层”的就医秩序。

4.4互联网分级诊疗平台

互联网在医疗行业的新应用，其包括了以互联网为载体和技术手段的健康教育、医疗信息查询、电子健康档案、疾病风险评估、在线疾病咨询、电子处方、远程会诊、及远程治疗和康复等多种形式的健康医疗服务。

有利于解决中国医疗资源不平衡和人们日益增加的健康医疗需求之间的矛盾，是卫生部积极引导和支持的医疗发展模式。

京津冀互联网专病分级诊疗平台的成功也为互联网医疗提供了经验,还可以发展社区首诊制度，社区首诊在居民就医选择医疗机构时起到了合理控制和分流的作用，在一定程度上缓解了大型医疗机构的压力，有利于充分发挥有限的医疗卫生资源的作用。

2016国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出2017年分级诊疗政策体系逐步完善。尤其2019年3月两会期间提出的医疗方面的一系列目标和举措更说明了分级诊疗的完善不仅仅是卫生体系的改革，它需要社会多个环节的配合，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。

来源：医管界   作者：嘉兴市第一医院 杨林斌 朱良枫 王正安