多端口报销时代，医保压力如何释放？

目前，我国已构建世界上覆盖人数最多的社会医疗保险体系，实现了疾病风险社会化预防、个体疾病经济负担社会分担的机制。但同时，医保报销的被动性让医保流向与最新的看病就医形式还无法完全匹配。因此，从目前医疗保障基金管理的报销环节来看，信息化的第三方处方共享平台如何契合全新医保结算模式，落实医保报销真实性、合理性、经济性、便捷性等4个原则，进而实现更加公平、更可持续的医疗保障体系，值得思考与实践。

数据“孤岛”待解决

2017年6月28日发布的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，并鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。该文件的发布，为实现分级诊疗、改革医保政策提供了依据。

一方面，基层医疗卫生机构数量不断增加。《2018年国民经济和社会发展统计公报》显示，2018年，基层医疗卫生机构已达95.0万个，较2017年增加1万个。常见病、多发病患者留在基层的趋势愈发明显。

另一方面，各地纷纷试水放开零售药店的慢病统筹，特殊病、慢性病患者可在指定药店刷医保卡、享受门诊统筹报销待遇。同时，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出，对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。这预示着，在未来，医保报销多终端、多通道将会成为常态。

然而从基金管理层面看，多终端、多通道分流加剧了“信息孤岛”问题。目前，社会保险信息系统管理的医保数据主要集中在参保、结算类基本数据，医疗行为过程中的医嘱、病历、药品进销存、检查检验报告等数据没有全面采集，服务反馈、治疗效果类数据以及日志、视频、文件等非结构化数据普遍缺失，制约了医保智能监控、支付方式改革等的深入开展，难以为参保人提供精准服务。

“信息孤岛”也给医保资金“结果监管”和“资金监管”制造了问题，单纯严格限制医患双方的医疗服务供给能力和消费能力，使医保费用反复游走于“不足”或“过剩”两极之间，挂床住院与医患合谋，医疗保险基金的欺诈、骗保频发。

为此，2018年下半年以来，国家医疗保障局会同相关部门组织开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作，聚焦三个重点：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；二是零售药店，重点查处串换药品、刷卡套取基金等行为；三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

信息化实现结算真实、合理

不难看出，处方真实性已成为医保结算中的核心，而信息化为实现处方真实性提供支撑点。

以广西壮族自治区梧州市为例，该市的易复诊第三方处方共享平台直接连接医院HIS信息管理系统，医生与患者面诊后，可根据患者的需求开具外延处方，经平台智能化和医院药剂师双重审核通过后，处方信息上传至“处方信息共享平台”，平台立即将处方信息以短信的形式推送给患者，患者在24小时内凭短信自主选择到任何一家处方共享平台药店完成线下购药。药店工作人员核验患者处方信息，打印处方并完成售药和结算。

该模式借助信息化工具，实现了医疗机构处方信息、医保结算信息、药店零售消费信息互通互连、实时共享，满足政府、医院等多部门联合监管的需求，确保了处方真实性；对接零售药店进销存系统，确保了销售真实性。与此同时，患者凭短信自主选择药店完成购药，确保了患者真实性。

除真实性外，信息化也有助于实现处方合理性。有医疗机构内部统计显示，产生医保的拒付原因主要有超医保/说明书适应症、超用法用量、累计开药超量等。

有研究指出，利用大数据分析技术，通过建立医保决策支持系统进行多维分析，在医生开立医嘱时，通过知识库系统分析进行智能提醒，及时修正，可降低拒付风险。从管理部门的角度来看，通过统计数据还可以发现医保费用使用过程中存在的问题，并层层下钻，找到具体根源。

理想环境下，基于信息化的审方辅助系统，不仅能应对大型综合性医院的巨大处方量，对处方用药金额、基本药物使用情况等进行快速统计，还能连接医院HIS系统、协助药师快速获得患者的生理、病理状态，相关检测指标等信息，从而进行综合而全面的评价。医保智能化监管和控费审核模式的应用，为患者提供了切实有效的医保审核业务，确保医保患者处方的合理性，并且对患者获得的医嘱进行实时提醒。完善的审核系统可以实现对医生处方和医嘱的综合性分析，对处方和医嘱的发生情况、存在问题、问题类型等进行细致的统计。

第三方支持更经济、便捷

目前，我国发展外部环境发生明显变化，经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段，医保基金的增收压力将会不断加大。

第三方处方共享平台在共享处方信息以外，还能以此为根本，搭建区域药品集采平台，推动区域药品集成采购，提升区域内药品价格的谈判筹码，进而降低区域内的药品采购、销售价格，为患者提供优惠的药品价格。

建立区域化处方共享平台有望打破当前由于硬件、软件和医保信息数据库的录入标准、保存方式各异，造成的医保信息资源的综合运用效率低下的现状。以患者药学服务为核心，以药品安全监管、信息安全为目的一体化区域处方共享平台可实现医保信息互通和资源共享，降低跨层次统筹的技术难度和信息门槛，从而大大提高医保治理的效率和公平性。

仍以梧州市为例，经过两年来的探索实践，梧州市目前已建立联通市县的处方信息共享平台，形成群众去医院看病、回家取药的“梧州模式”。目前，加入平台的医院有20家，药店80多家，共享药品近3000种，外延处方约30万张，处方取药率达到95%以上，覆盖超过20万名患者，群众取药时间平均节省约20分钟，缓解了患者在医院排队等候的现象，慢性病患者可以在线续方，实现了“网订店送、网订店取”，免除因药就医的苦楚。

通过对接医疗机构处方信息，将社会零售药店的销售信息、医保结算信息利用大数据平台进行整合，构建覆盖区域内医疗机构、社会零售药店、社区卫生服务站等的医药信息平台，有助于实现区域内医疗医药信息与医药流通资源的高度共享，有效实现监管部门对辖区内医药卫生工作的医药监管、医药流通数据监管、综合管理和卫生决策管理，从而达到提高医疗卫生服务质量、推动医药分开的目的。

来源：亿欧