“骗保”为何层出不穷？未来医保支付怎么改？

11月14日，央视《焦点访谈》曝光沈阳市两家医院骗取医保基金的案件。仅隔一天，国家医保局局长胡静林亲赴沈阳市于洪区济华医院现场督导案件查处工作。表明了专项行动的必要性，也反映出医保基金监管仍有很多漏洞。

医保基金一向是国家医疗改革的“痛点”，也是最关乎人民群众的“痛点”。“骗保”的问题已经是人尽皆知的“秘闻”，看似荒诞，却暴露出医保审核漏洞与支付制度的“难言之隐”。医保骗保事件层出不穷，屡禁不止，建立医保联网监测、改变支付方式等对策，针对的是医保基金管理制度的漏洞，也折射出了我国现行医疗制度的短板。

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“收”与“支” 谁更重要

对于在医保中筹资和付费哪个环节更重要的争论，已经不是新鲜的话题了。“收”与“支”难以达到平衡，也已经是一个客观存在无法争辩的事实。

今年上半年，中国医保参保人数突破12亿人，覆盖率达到95%，基本达到了“医保全覆盖”的目标。然而，犹如硬币的两面，“广覆盖”的另一面，却是医保基金单月收入不及去年同期的现象。

人社部数据显示，2018年6月全国医保基金收入1840.6亿元，支出1445.9亿元。去年同期全国医保基金收入1910.3亿元，支出1270.4亿元。与上年同期相比，2018年6月，全国医保基金收入同比增长率为-3.6%，出现负增长。

类似的，今年4月，全国医保基金单月收入1627亿元，上年同期则为1702.8亿元，同比增长率-4.5%。截至上半年结束时，全国医保基金单月收入较去年同期出现负增长的情况，已经出现两次。

不光是医保基金，所有收支不平衡的解决办法中，“开源节流”是最传统也往往是最行之有效的办法。之前，扩大覆盖面，提高筹资水平，一直是医保体系的工作重点。人社局的数据显示，自2015年之后，城镇职工医保基金运行平稳，基金收入增长速度低于支出增长速度的趋势得到扭转。

但是近年来，随着全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗费用不断攀升等因素的综合作用下，医保基金与养老保险基金一样,也面临越来越大的支付压力,支出增幅高于收入增幅，甚至有的地方面临基金“穿底”风险。

而一方面年轻人口比例下降趋势和老龄化程度加深，导致医保基金缴纳者变少、制度抚养比降低，目前为“三职养一退”。另一方面，目前医保覆盖面已达95%以上，进一步扩面的空间已非常有限，且我国劳动者个人和企业的负担已然较重，“五险一金”已经超过工资总额的30%左右，提高缴费标准可能性极低,因此医保基金收入却很难提高。

因此，从这些意义上来说，支付环节比筹资环节来的更为重要。而在支付环节中，支付方式的改革也一直被置于医保改革甚至医改的核心位置。不管是政府也好、或者医院和社会团体也罢，各方都在期待通过医保支付制度改来维系医保制度的可持续发展和撬动整个医改。

尤其是在目前大处方、药品滥用、伪造病历等医疗“痼疾”依然没有得到缓解的情况下。医保部门迫切需要更高效的监管手段来减少医保基金的流失。

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政策导向

2017年6月28日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。一石激起千层浪。

在《意见》中，再次强调了医保支付是基本医保管理和深化医改的重点环节。并且强调，从2017年开始全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，从单一的总额预算发展到单病种付费、DRG付费、按人头付费、按床日付费等多种支付方式并存的局面，在保证医疗质量的同时实现科学有效的医保控费。

在文件中，还特别强调了“推进建立医保药品谈判机制”。

从2016年5月以来，国家已经完成了三次药品价格谈判。尤其是今年10月份的抗癌药专项谈判，意义相当重大。如果说2016年的谈判是领域探索、牛刀小试，2017年的谈判是初尝战果的话，那么今年的谈判则是主动出击、成果丰硕。谈判的对象变成了创新性、价值高端的抗癌“救命”药，谈判的部门也转为管理城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的新组建部门医保局，大大增强了谈判实力。

但是在改革的过程中，公立医院医疗服务的逐利导向、公共医疗资源配置严重失衡、医疗机构与医保机构之间的矛盾加大等问题的愈发突出，也使得我们清醒的认识到，医改并没有取得什么突破性的进展，而因此受到制约的医保付费改革问题反而更加突出。

因此，在今年的8月份，为了推进医保付费改革，国务院办公厅又发布了《关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》，其中重点提到了推广按病种（病组）分支付费方式、推行职工医保门诊统筹、制定实行医保支付标准、推进医保药品谈判制度化常态化等措施，这也意味着，医保支付，正从“量”到“质”开始转变。

而谈判机制的建立，意味着医保走到医药服务购买的前端，要主动比较医药服务的性价比，可能更多的要去考虑把医保基金这块“好钢”花在哪把“刀”上，如何让医保基金的支付效率最大化。而且在购买之后，这把“刀”好不好用、有什么问题都需要统筹考虑。这些问题也将推动医保转变对医药服务的监管方式，更多地利用信息化、市场化手段来加强全服务链条的管理。可以说，此次谈判增强了人们对医保部门管好基金、做好收支平衡、更好推动医改的信心。

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医保付费各方式利弊

如果能够找到一种运行良好且高效的医保付费方式，不光能够在表层上实现医保基金的收支平衡，更重要的是，可以推动产生一种正常的监管方式，最终实现良性循环。

纵观新医改10年，随着国家医保政策不断调整和完善，医保付费手段也在发展过程中历经了多次转变。

总额预算是近年来全国各地开展最为普遍的医保支付方式之一。主要是指医保部门与医疗机构就特定范围的医疗服务以协商方式，预先拟定未来一段时间（通常为1年）内医保医疗服务预算总额，并以这个预算数作为最高限额进行支付，而不管实际费用是多少。

对医疗机构总额预算的实施在一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，在医保管理中非常必要，但粗放的管控方式也暴露出一些问题。如在预算内，医疗机构会尽快消耗掉预算；而在预算超标后，医疗机构为控制基金消耗，可能会推诿危重医保病人、降低医疗服务质量，导致出现年底突击控费的现象，造成恶劣的社会影响。近年来，对于单个医疗机构的总额预算控制正逐渐演变为对整个统筹地区的总额控制。

单病种付费是指对一个不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，实行最高限价管理，全程包干。在这种打包付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医疗机构获得收益的手段，对规范医疗业务、树立医务人员成本理念、避免过度诊疗、大检查、大处方等方面有促进作用，有利于调动医疗机构主动控费的积极性，赚取额外的收益。

但单病种付费也有一定的弊端，比如医疗机构为节约成本可能出现不足额治疗情况，导致患者再次入院，消耗更多的医疗资源和医保基金。因此单病种付费往往与临床路径管理配套进行，可以实现在控制医疗费用的同时保证医疗质量。

此外，目前我国单病种规模约为300个，但实际已经发现的疾病种类有数万种,单病种付费难以满足复杂的支付需求。原则上讲，按单病种付费选的是没有合并症或并发症的疾病，大多数都是以手术为主。这种覆盖范围相对较窄，还存在难以应付的个体差异，不利于新技术的推广，甚至于医疗机构为了节约成本从而推诿病人等问题。

而值得关注的是，按病种付费和按疾病相关组付费被提到重要位置。而按疾病相关组付费主要是指DRGs。从世界各国和地区实施的经验来看，DRGs不仅是较为有效控制住院费用的工具，也是帮助医院转变模式的重要手段。国内最早在北京、上海等地开展DRGs付费本土化探索，并于2016年正式启动DRGs收付费改革试点。

DRG全称是按疾病诊断相关分组，是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”，继而可以以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。由于DRGs根据分组打包付费，高出部分不再支付，这促使医院需要综合考虑药品耗材和检查等手段的必要性，更为精细化的管理住院服务的成本。

我国的医保支付方式经历了按照项目、住院床日、单元、、人头、单病种、DRGs等付费方式的演变，通过不同的支付方式影响医疗服务行为，从而控制医保基金不合理支出。但是，每一种单元素的付费方式，都有着多多少少的弊端。因此，目前复合支付方式支付成为呼声最高的医保支付方式。

来源：E药经理人

作者：小五花

来源： E药经理人   作者：小五花