医院疯狂骗保乱象被曝光，如何治本是关键！

最近央视曝光沈阳两家民营医院疯狂骗保行为的新闻，不仅成为业界和学界关注的热点，也成为普通老百姓热议的话题。因为大家都明白，骗保由来已久，而且现已相当普遍，因而担心，如果骗保继续有禁不止，老百姓的救命钱政府还管不住，全民医保将会变得有名无实，不用说要实现健康中国的宏伟目标，甚至连基本医疗也难有保障。

笔者除在担心上述问题的同时，还在担心另一个问题：

一方面，面临着许多民营医院的骗保不仅屡禁不止，而且愈演愈烈；可是另一方面，近年来，国家正在逐渐加大社会办医的支持力度，尤其是在2017年颁发的《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》中，对支持社会办医的力度更是前所未有，各级政府正在制定该文件的落实措施。可是在沈阳的民营医院疯狂骗保问题被媒体报道后，笔者担心这是否会让政府对支持社会办医处于进退维谷的尴尬境地：支持社会办医的政策政府应当是坚定不移，可是民营医院屡禁不止的骗保问题如何防止？这不仅在考验着政府支持社会办医的决心，更在考验着政府支持社会办医的智慧。

骗保，尽管公立医院也有，但总体上，民营医院比公立医院要多。这是因为公立医院是公家的，其管理者一般（当然也会有极个别特殊的）都不愿意为了大家的利益而个人去冒违纪甚至违法的风险；而民营医院却不同，因医院是老板个人的，投资者为了早日收回投资成本，并能获得更多的回报收益，除了会通过加强管理，降低成本，提高工作效率和服务质量等正当措施来增加业务收入外，还有可能通过与患者合谋骗保或由医院单独骗保，并打通医保管理环节等不正当手段，从而更轻松的获得可观的经济收益。

骗保不仅会发生在医保定点民营医院，甚至还有可能发生在非医保定点的民营医院，方法就是通过医保定点医院代刷医保卡的方式来套取医保基金。沈阳这两家民营医院现在是组织老年“病人”免费吃饭并发“奖金”，也许不久的将来就会有民营医院组织老年“病人”免费旅游（传说已有医院在这样做了），今后“医养结合”的民营医院或养老院更有条件这样做。如果这些问题得不到有效的控制，后果可想而知。

支持社会办医，国家早就明确要求民营医院与公立医院享受平等的政策待遇，这些政策待遇中，最重要、最关键的就是医保定点资格待遇。在全民医保的情况下，尤其是随着社会医疗保险水平的大幅度提高，如果民营医院今后没有医保定点资格，不用说发展，就是生存都很困难。这也就是说，能否享有医保定点资格，将在极大程度上决定着民营医院的生死存亡。

现在国家支持和鼓励公立医院专家利用多点执业政策在社区创办私人诊所，建立和健全社区全科医生制度，如果这些医院和诊所都没有医保定点资格，那么支持和鼓励社会办医政策将很难落地。通过医患合谋造假套取医保基金是骗保，通过过度医疗套取医保基金也是另一种方式的骗保。面对花样繁多的骗保行为，如果让这些民营医院和诊所都享受医保定点资格，各级政府能拿出合理、有效的防骗措施吗？不可能每家医院都像沈阳骗保医院有记者跟踪暗访，每次都有央视等重要媒体曝光（一般的媒体报道未必管用）；然后引起当地党委、政府和国家医保主管部门的高度重视（不般的重视也不一定有用）；然后认真调研，严肃处理、严厉打击；然后不用了多久又“野火烧不尽，春风吹又生”。

笔者认为，对骗保行为的严肃处理和严厉打击是必要的，但这只是治标，实践证明治标的效果并不理想，关键是要治本 。

那么如何治本？

我们可以从英国的初级医疗卫生服务制度中得到启发。英国初级医疗卫生服务制度（包括全科医生制度）是全球成功的典范，倍受各国专家学者的推崇。它们的初级医疗卫生服务制度是“私人诊所+按人头付费”模式。具体作法是居民可自主选择任何一家经NHS（国家医疗服务体系）授权的私人诊所注册（即签约）。这些诊所基本上都是由私人单独或合伙创办，所有人财物投入都由诊所自己承担。如果居民对诊所的服务质量不满意可以跳槽。由NHS将居民的门诊、预防保健和健康管理等费用按人头包干给诊所。也就是说，费用超支国家不补，节余完全归诊所。由于诊所没有政府包养，所以没有“大锅饭”机制。由于保费是按人头数包干，不该花的钱诊所绝不会乱花；但该花的钱必须得花，否则居民就会选择其它诊所注册。所以诊所必须对症下药和合理施治，绝不可能像我们国家一样的医院那样，过度医疗，甚至骗保。否则就是自己找死，还等不到政府来收拾。

不过十分遗憾的是，英国的“私人诊所+按人头付费”模式有个致命的弱点，就是患者由门诊转住院和手术需要漫长的等待时间。由于英国负责门诊的是私人诊所，而负责住院和手术的却是公立专科医院，它们不是同一系统，更不是“一家人”，所以患者由门诊转住院和手术，需要办理严格、复杂的转诊手续，因而需要漫长的转诊等待时间。有资料显示，2016年6月份，英国住院病人的等待时间，有半数病人超过2个半月，有5%的病人超过7个月。漫长等待迫使许多病人只好花高价到民营医院住院和手术，还有不少病人错过了最佳治疗时机，留下终生遗憾。

那么，我们国家能否用一种新模式能吸取英国“民营诊所+按人头付费”模式的长处，同时克服其短处？

也许笔者于2014年提出的“四合一”医联体模式能扬其之长，避其之短。所谓“四合一”，可以理解为四个“合二为一”：即社区医院（诊所）与大医院合二为一（即建立紧密型综合性医疗集团，也称医联体或医共体）；“点菜”与“埋单”合二为一（即让医联体自己“点菜”自己“埋单”，也就是像英国诊所一样实行按人头付费）；防病与治病合二为一（即将医疗保险提升为健康保险，变以治病为中心为健康为中心）；乐于与善于合二为一（不仅重视而且懂得现代医院管理技术和互联网医疗健康服务技术的应用）。

“四合一”医联体的主要关键词是：医疗集团、自负盈亏、钱跟人走、用脚投票、打破垄断、以健康为中心、互联网+。

“四合一”医联体模式与2015年开始试点的罗湖和天长医共体模式有不少相同之处，但也有明显区别。主要区别在于：前者能让参保人有选择医联体签约（注册）的自由，而后者却不能。也就是说，前者能做到“钱跟人走”（即参保人可带上政府的医保补贴和自己交纳的保费，自主选择当地任何医联体签约的权力，这就像英国的“私人诊所+按人头付费”模式一样，允许居民选择任何诊所注册一样，只要居民在哪个诊所注册，NHS就将其保费拨付给哪个诊所），而后者却做不到。

之所以有这种区别，是因为前者更注重市场竞争，通过市场竞争，鼓励和支付社会力量创办非公立医共体；而后者更注重行政垄断，因而社会力量很难参与医共体的建设和发展，所以许多地方的医共体只是一家独大，即使有多家医共体，也都是公立医共体。

由上可知，“四合一”医联体有以下作用：

首先，能将英国的“私人诊所+按人头付费”模式的长处保留下来。因为“四合一”医共体也是由政府与医联体实行按人头包干医保费用。为了大家的共同利益，医联体绝不允许医联体内的社区医院（诊所）骗保和过度医疗，更不可能出现像沈阳两家医院“病人是演的，诊断是假的，病房是空的”这种并不好笑的骗保笑话，也可让许多医院和医保的管理者不再违纪甚至违法，免受牢狱之灾。

“私人诊所+按人头付费”模式不仅能让居民获得优质的医疗健康服务获得感，而且也能让英国私人诊所的医务人员获得与英国公立专科医院相同，甚至更高的收入。据有的专家介绍，他们在英国考察时问NHS负责人：为什么不把私人诊所的医务人员纳入NHS编制管理？NHS负责人说：私人诊所的医务人员不愿意被收编。

其次，英国的“私人诊所+按人头付费”模式中的患者门诊转住院和手术需要慢长等待时间的致命弱点也将不复存在。因为在“四合一”医联体内，承担门诊的社区医院（诊所）与承担住院的大医院不仅是一个系统，而且都“一家人”，转诊手续必然十分简单、方便，只要是病情需要随时可以转诊，绝不会像英国需要数月的等待。

至于“四合一”医联体其它方面的作用还有很多，笔者在《期待马云等企业家和慈善家创办全国连锁“四合一”医共体》等文章中已有更加详细介绍，在此不再重复。

最后，笔者相信，如果采用“四合一”医联体模式，不仅能有效的防止医院，尤其是民营医院骗保，因而，不会让各级政府对支持社会办医进退两难，相反会决心更大、信心更足、效果好；也许还能用事实证明，中国的“四合一”医联体比英国的NHS具有更多的优点。

笔者期待国家和地方政府能用“四合一”医联体模式试点，因为该模式与国家的“三医”政策完全相符。

来源：看医界

作者：熊茂友

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《沈阳民营医院“骗保”案，37名涉案人已被刑拘》

来源：看医界   作者：熊茂友