医保新时代走向大猜想

新组建的国家医保局的一举一动，倍受社会关注。刚刚履新的国家医疗保障局局长胡静林，也将首访地定在了三明。胡静林充分肯定了福建省医改工作取得的成效，指出福建省委、省政府坚持以人民健康为中心，高度重视医改工作，加强顶层设计，着力体制机制改革，大胆创新、勇于突破，为全国医改提供了借鉴，尤其在医保体制改革方面提供了可复制推广的福建模式。胡静林要求，要认真学习三明经验，推广福建医保改革模式，充分发挥医保的改革牵头引擎作用，推动医疗、医保、医药“三医联动”改革，加快建立统一高效的全民医疗保障制度，更好地为人民群众提供健康保障。

1、认真学习三明医改经验

三明医改可谓众说纷纭，纵观三明医改经验为高层肯定，引起社会各界高度关注，有哪些成功的经验值得学习。

一是，突破部门壁垒职能整合。面对“九龙治水”，突破部门壁垒，把医保资金统一纳入财政部门统管，提高了医保基金的管理效率，减少了管理成本。

二是，发挥药品二次议价战略购买作用。面对药品统一招标不允许二次议价，突破政策瓶颈，发挥战略性购买作用，挤压了药品虚高定价，减轻了药品成本。

三是，薪酬制度改革配套。院长采取综合目标管理责任制，医生实行年薪制，充分调动了关键人员的积极性。绩效激励采取工分值与医务性收入挂钩，提高了医疗服务能力。

四是，腾笼换鸟提升医疗服务价格。通过挤压药品耗材水分，为调整医疗服务价格腾出了空间。

五是，保证了医保基金风险可控。通过一系列改革，保证了医保基金风险可控，满足了老百姓的基本医疗需求。

2、福建模式为何能推广

“三明经验”升级后的“福建模式”受到行业广泛关注，福建率先成组建了福建省医疗保障管理委员会办公室和福建省医疗医疗保障基金管理中心。

福建省医疗保障管理委员会办公室〔2017〕16号《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》，按照“按需而设、为用而采、去除灰色、价格真实”和“公开公正、公平竞争、诚实守信、全程监管”的原则，对全省各级各类医保定点医疗机构使用的药品（耗材），实施以医保支付结算价为基础的联合限价阳光采购，充分发挥市场机制作用，挤压药品价格虚高空间。

2017年06月26日福建省医疗保障管理委员会办公室发文《福建省医疗保障管理委员会办公室、福建省财政厅、福建省民政厅关于全面推进城乡居民基本医疗保障制度建设的实施意见》，理顺管理体制，归并管理职能。整合各级城乡居民医保、城镇职工医保、大病保险、医疗救助的行政管理职能，统一由市医疗保障管理局（以下简称“市医保局”）承担。整合经办机构。在城乡居民医保、城镇职工医保、医疗救助业务经办职能整合的基础上，组建市医疗保障基金管理中心（以下简称“市医保中心”），县（市、区）设立垂直管理的经办机构。整合城乡居民基本医疗保险制度。实现了统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理“六统一”。整合了统筹城乡居民大病保险、统筹城乡医疗救助职能。

闽医保办〔2017〕14号《福建省医疗保障管理委员会办公室 福建省卫生和计划生育委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》，自2017年4月1日起实施。三明DRG医保支付试点也在推进中。

组建国家医疗保障局，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，实现了“四权归一”的资源整合。

国家医疗保障局的组建形式、职能定位，与福建省医疗保障管理委员会办公室非常相似，所以说福建模式可以推广。

3、医保新时代走向大猜想

从三明经验和福建模式，原来分散的医保职能被整合，国家超级医保局的成立，标志着医保新时代的到来，医保从被动后付费结算模式，必然发挥战略性购买作用，转型预付费结算模式，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。

猜想一：发挥药品战略性购买作用，药品价格空间将会进一步下降，药品虚高的水分会进一步挤压。有可能在医保支付药价的基础上，放开药品二次议价，允许医院获得合理的药品收益。

猜想二：发挥耗材战略性购买作用，挤压耗材虚高的水分，确定医保最高支付价。耗材加成取消会成为大概率实践，有可能允许放开医院耗材二次议价，允许医院获得合理的耗材收益。

猜想三：发挥医保战略性购买医疗服务作用。单病种付费加快推行。在DRG付费试点还没成功经验的前提下，单病种付费必然加快推行。病种分值点数法成为大概率事件。仅仅靠单病种付费，医保控费力度不大，面对医保基金的有限性，面对人口老龄化加速的现实，就医需求的膨胀效应引发医保基金穿底风险大增，病种分值点数法会加速推行。

猜想四：医疗服务价格缓慢调整。通过挤压药品耗材空间，为调整医疗服务价格腾出空间，适度的调整医疗服务价格成为可能，但不会调整过快，因为设计到医保及居民经济的可承受性。

猜想五：对医疗服务行为监控更加严厉，扣款罚款将成为常态。有可能会出台医保医师资格证制度，实行积分管理，通过大数据直接管控医生。

总之，医保新时代必然到来，医保涉及到广大民众的切身利益，涉及到社会的和谐安定，保证医保基金风险可控，确保民生，是最大的政治，卫生经济学必然要服从于政治经济学，必然带来对医疗行业的冲击和影响，医院改变不了国家管理医院的政策，只能与时俱进适应，加快医院绩效变革迭代升级，顺应医保支付制度改革才是真。

作者介绍：秦永方，男，64年生，高级会计师，高级国际财务管理师，上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年，出版着作8本，发表论文60余篇。研究方向：医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。

来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究   作者：秦永方