一文读懂感染性心内膜炎的诊断与治疗

病例摘要：

患者，女性，34岁，广东顺德人，因心悸、气促5年，发热、乏力2周，并双下肢水肿3天于4月10日入院。

患者于5年前开始，于劳累或感冒时感心悸、气促，经检查发现风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全，经治疗后症状有所好转，于2周前因受凉感冒后即发热，体温高达39℃，伴咽痛、少咳无痰、乏力，在门诊使用抗生素(药名不详)及退热药，发热曾退至正常，停药后又再度高热，再用药热仍不退，且心悸、气促加重，晚上不能平卧，近3天双下肢水肿而急诊入院。起病以来食欲欠佳，体重下降，无腹痛、尿频、尿急、尿痛。

小时候有关节红、肿、热、痛，无肝炎、肾炎、结核、高血压、糖尿病病史，无外伤、手术及药物过敏史。

体检：T 38.7 ℃，P105次／分，R 30次／分，BP 14／10kPa。发育正常，营养一般，神志清，半坐卧位，全身皮肤粘膜较苍白，无发绀，无淤点、淤斑，全身浅表淋巴结未触及，双侧瞳孔3mm，等大等圆，对光反射存在，咽充血(++)，伸舌居中，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，颈软。胸廓对称，无畸形，双肺底可闻及少许湿罗音，心界向下扩大，第一心音亢进，第二心音增强，心尖部可闻开瓣音及3º/6º收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，3º/6º舒张晚期隆隆样杂音。腹软平，无压痛，无包块，肝大肋下3cm，质中，肝颈征(+)，脾未触及，腹水征(—)。双下肢水肿(+)，关节无畸形、红、肿、热，四肢肌张力正常，双膝反射存在，未引出病理性神经反射。

实验室检查：

血红蛋白90g/L，红细胞3.10X 1012/L，白细胞12.9×109/L。分类：中性0.82，淋巴0.18，血小板208×109/L。

尿常规：蛋白(+)，尿糖(—)，尿酮体(—)，红细胞(+)。

生化：血钠140mmol/L，血钾4.5mmol/L，血糖5.3mmol/L，血尿素氮8.6mmol/L，肌酐117μmol/L，二氧化碳结合力23mmol/L。

肝功能正常。

心电图：快速房颤，左室肥厚并劳损。

血沉：65mm／h，抗“O”102kU／L，抗DNA酶—B 80U／L。

血培养：结果未回。

超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全

讨 论

实习医生A：本例的病情特点：①中年女性：②有慢性瓣膜病变；③发热2周；④心悸、气促加重并下肢水肿；⑤颈静脉怒张、肝大、肝颈征(+)；⑥白细胞数增多，中性粒细胞比例增高，轻度贫血；⑦尿蛋白(+)，红细胞(+)；⑧血沉增快；⑨心电图：快速房颤，左室肥厚并劳损；⑩超声心动图示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全。

实习医生B：根据患者的临床特点，有发热，血常规中白细胞总数增多，中性粒细胞比例增高，血沉增快，可能是感染性疾患。

教师：我也认为有感染性疾患的可能，但估计是什么地方的感染呢?患者是因受凉起病，且有少咳，双下肺有少许湿罗音，同时肺部感染又是风心病的常见并发症，本例是不是肺部感染引起?

实习医生C：我认为本例的主要病变不是肺部感染，因为咳嗽不明显，无痰，而且用了抗生素仍末见效。可能性较大的应该考虑为感染性心内膜炎，因为该患者有慢性瓣膜病变的基础，近2周反复发热不退，伴有贫血、尿中有蛋白及红细胞，心衰加重，一般的抗生素治疗无效，因此本例的诊断还是应把感染性心内膜炎放在第一位较妥当。

教师：我也同意C同学的意见，本例患者的诊断，应该首先考虑为感染性心内膜炎，虽然正面的证据欠缺，如血培养结果未回，超声心动图又未发现有赘生物。但是我们应知道，现时典型的病例已很少见，就算血培养结果阴性，也不能排除感染性心内膜炎，至于心瓣膜的赘生物问题，其阳性检出率也只有40％-50％。

实习医生D：请问老师，为什么感染性心内膜炎血培养会阴性?超声心动图检查看不到赘生物?

教师：按理来说，既然感染性心内膜炎肯定有菌血症存在，血培养应该阳性才对，事实上有很多证实是感染性心内膜炎的病例，血培养是阴性的，可能是抽血时机不佳、抽血次数不够、抽血量不足或已用过抗生素等因素所致。为了提高血培养的阳性率，最好在寒战发热期抽血，24-28小时内连续抽血3-5次，每次抽血量达10ml，如果已用过抗生素，要用特殊培养基。有关赘生物难以检出的问题，可能与赘生物太小或采用的切面未能把赘生物显示出来有关。

实习医生E：老师，像这种病例，还要不要等血培养结果才进行治疗?又如何选用抗生素?

教师：正如上面所说的。本例尚未能确诊在治疗之前，尚需做一些鉴别诊断，要排除风湿活动、红斑性狼疮、淋巴瘤等。本例既然已把感染性心内膜炎的诊断放在第一位，而且病人仍处于高热、心衰状态，那就不能等待血培养结果了，一般来说，这种病例，进院后即抽血培养，每小时抽1次，连续抽3次就马上开始治疗，这时只能未取经验性用药，用青毒素1000万单位及庆大霉素静脉滴注，待药敏结果回来后才改用相应药物。

现在想问你们，感染性心内膜炎使用抗生素治疗的原则是什么?

实习医生F：感染性心内膜炎抗生素治疗的原则是：①早期应用；②用大剂量；③疗程要长：6-8周；④用杀菌剂；⑤当病原微生物不明时，急性者应用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗，亚急性者釆用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素。

还有一个问题，假如高度怀疑是感染性心内膜炎，而血培养为阴性，用药效果又不好，该如何更换抗生素?

教师：如果应用抗生素后效果不佳，应及时更换药物，这是肯定的。关键是选药技巧的好坏，这里有一点是值得注意的，就是在重新选药时，不要老是想到贵重的抗生素，不断的升级，这样做往往不但没有把病治好，反而加重了病人的负担，相反有时选择一些较为一般的平时较少用的抗生素、反而很有效，这可能与现时习惯使用较高级的抗生素，使细菌产生耐药有关。

实习医生C：老师，如果使用了很多抗生素均未见效又该怎么办?

教师：如果经过内科积极治疗，仍未见效，可立即采用外科手术行瓣膜置换术，其指征如下：①严重瓣膜反流致心力衰竭；②真菌性心内膜炎；③虽用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复复发；④虽经适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物；③主动脉瓣受累致房室传导阻滞，心肌或瓣环脓肿必须手术引流。手术关闭动脉导管或修补室间隔缺损为治疗所并发的顽固性心内膜炎的重要措施。

实习医生H：请问老师，真菌性心内膜炎与细菌性心内膜炎如何鉴别?

教师：真菌性与细菌性心内膜炎之间是较难鉴别的，真菌性心内膜炎可有如下特点：①本病多发生在年老体弱、长期使用抗生素、免疫抑制剂或激素的患者，瓣膜修补或置换术后(尤其是机械瓣)。长期插有静脉导管或导尿管者亦不少见；②拟诊为感染性心内膜炎而抗生素治疗病情无改善甚至恶化者，多次血培养阴性；③病程可长达半年至1年，常有大动脉特别是下肢动脉栓塞者；④眼底检查除有Roth点、白色渗出物、出血外，眼葡萄膜炎或内眼炎常是真菌性心内膜炎的特点；⑤全身性真菌感染的证据等。

实习医生C：老师，应如何预防感染性心内膜炎?

教师：为了预防感染性心内膜炎的发生，对有易患因素(如人工瓣膜置换术后，感染性心内膜炎史，体—肺循环分流术后，心脏办膜病和先天性心脏病者)接受可因出血或明显创伤而致暂时性菌血症的手术或器械操作，如口腔、上呼吸道手术或操作，泌尿、生殖和消化道手术或操作时，应于术前应用抗生素预防感染性心内膜炎。

通过本例讨论应注意以下几点：

(1)现时典型的感染性心内膜炎病例已极少见，因此，对于具有易患因素的病人，如果有不明原因的发热超过两周仍不退，应高度怀疑是感染性心内膜炎所致，须及时做多次血培养并寻找赘生物，并设法尽量提高其阳性率。

(2)在作出感染性心内膜炎诊断之前，应做好鉴别诊断，特别应排除风湿活动及红斑性狼疮。

(3)治疗方面一定要遵循早期使用抗生素，用杀菌剂剂量要大，疗程够长，静脉用药，联合用药等用药原则。

(4)对有易患因素者，在进行有创检查或手术之前进行预防性使用抗生素，预防感染性心内膜炎的发生。

来源：医谷网   作者：二军大