医疗“单一支付者” 中国做到了，美国还有多远？

随着中国国务院机构改革方案的公布，业界有评论称，新成立的国家医疗保障局将三大社会医疗保险的管理权、医疗服务的定价权和医疗救助的管理权合一，将有望成为医疗服务的“单一支付者（Single Payer）”，势必给国内的医疗体系改革打开新的局面。医疗体系的“单一支付制度（Single Payer System）”是指覆盖所有居民的单一公共或准公共筹资机制，为居民直接提供或购买基本的医疗服务。一般认为，单一支付制度有利于增强消费者的市场力量，以较低的成本购买到较好的服务。尽管细节有待完善，可以说这是中国继实现基本的“全民健康覆盖（Universal Health Coverage）”之后实现的又一跨越，稳扎稳打，向着卫生政策专家所公认的良好医疗卫生体系迈出了历史性的一步。

再看美国，2009年新当选总统的奥巴马力排众议启动医改，与中国的新医改可以说是同步。虽然经济发展水平不同、面临的主要问题不同，两个超级大国的医改还是经常被拿来进行比较。奥巴马《平价医疗法案（ACA）》主要有两大目标：实现医保的普遍覆盖和提高医疗服务的价值（通俗的说是性价比）。ACA在奥巴马在位时就不断受到挑战，时时有被裁定为非法而终止的风险。特朗普上台后就更加明确的提出要废除ACA，但因为两党政治斗争而暂时未能如愿。从目标的实现情况来看，奥巴马医改虽然成功地减少了没有保险的人数，但是并没有实现普遍覆盖的目标（仍有2500万人没有被保险覆盖）。而最关键的是，美国的医疗费用并没有得到有效的控制。可以说，美国的医疗卫生体系仍然糟糕：虽然年人均卫生费用已经接近1万美元，占美国GDP的18%，大大高于OECD国家平均水平（12%），然而以人均预期寿命衡量的健康水平在发达国家中并没有排在前面。而且不同人群的卫生服务、健康水平差距甚大，没有保险的人在需要医疗服务的时候需支付昂贵的费用，面临着因灾难性医疗支出而破产的风险。可以说，在美国，大多数人对于医疗体系是“想说爱你不容易”。

这样的一个医疗体系，下一步出路在哪里？在美国这个拥有全世界最多卫生经济学家的国家，对医疗体系的研究可以说从来都是热门。近日，斯坦福大学荣休教授、着名卫生经济学家Victor Fuchs在斯坦福大学的公开讲座中，呼吁建立“单一支付者（Single Payer）”体系，认为这是解决美国医疗体系顽疾的出路。Fuchs认为美国医疗体系目前主要有三个问题：一是医疗保险未能普遍覆盖，二是较差的健康结果，三是高昂的费用。“单一支付者”有助于解决这三个问题。事实上，解决前两个问题，“单一支付者”能够起到一定作用，但并非充分、也非必要条件。“单一支付者”关键还是解决第三个问题，即费用的控制。Fuchs教授甚至认为，这是美国要控制医疗费用唯一的解决办法。

Fuchs教授认为，美国医疗费用居高不下的“首要”原因就是分散的筹资支付体系。而“单一支付者”能够从三个方面降低成本。第一，它能够减少管理成本。美国的医疗筹资机制众多，“支付者”也是五花八门，包括联邦和州的公共保险（老人医疗保险和医疗救助计划）、各类商业保险、患者自费等。这导致服务提供者要面向众多支付者，费用补偿的管理成本居高不下。第二，它能够增加消费者的谈判能力，用于抗衡药品、器械和医疗服务提供者的垄断力量。Fuchs指出，由于市场垄断的存在，美国当前的药品价格是OECD国家平均水平的2倍，某些医疗耗材和专科医师服务价格则是其他国家的3倍。单一支付制度能够增加支付方和消费者的谈判能力，从而降低价格。第三，它能购买“性价比”更高、更经济的服务，从整体上管控成本。美国的医疗服务使用了太多昂贵的高科技和专科医师服务，而其产生的边际收益却很低。“单一支付者”能够通过促进供方竞争购买到更经济实惠的服务，政府可以通过调整作为筹资来源的税率来控制总费用。

因此，Fuchs教授认为，良好的单一支付制度应该尽量减少管理层级，并给予消费者选择权，从而促进供方竞争。其保障的范围应是基本医疗服务和灾难性支出，这很像中国的基本医疗保险+大病保险的组合。支付方法则是根据风险调整的按人头付费，注重激励供方提高服务的效率和效果。Fuchs主张采取一般性税收（增值税）作为筹资来源。在此基础上，可以发展各种商业保险，作为补充性的筹资手段。

当然，Fuchs也指出，要为3.3亿美国人建立一个单一支付制度，说起来比做起来容易。只有3000万人口的加拿大实行的所谓单一支付制度，事实是在每个省有一个支付者。如果美国采用这个模式，那将有50多州作为独立的支付者。虽然对于一些州来说并不难进行管理，但对部分州来说，这样大规模的公共支出有可能招来利益集团的游说、贿赂，这是个很现实的问题。

尽管理论丰满，现实往往很骨感。“单一支付者”看上去很美，但美国距离这样的制度有多远还未可知。其中，意识形态的阻碍是个重要的基本问题。在现代国家制度设计上颇有建树的美国为何在医疗问题上积重难返，很大程度上与其崇尚自由竞争的意识形态有关。无论是普遍覆盖还是单一支付，都要求国家的干预，而这一点仍然没有被主流意识形态所接纳。另一个问题是以特朗普为首的联邦政府是否有意愿进行改革，降低医疗费用。当被问到这个问题的时候，Fuchs教授调侃说他还没有对这个问题的政治可行性“进行论证”。可见，对美国来说，实现单一支付制度仍然有如卫生经济学家的“乌托邦”，近乎一项“不可能完成的任务（Mission Impossible）”。像这个国家无法预期的政治未来一样，其医疗体系改革将去向何处，的确很难判断。

作者：胡琳琳，北京协和医学院公共卫生学院副教授，美国斯坦福大学访问学者

来源：健康界   作者：胡琳琳