定了！医疗领域央地财权事权改革今年启动

3月7日上午，十三届全国人大一次会议召开“财税改革和财政工作”记者会。会上，财政部部长肖捷表示，中央与地方政府共同事权和支出责任划分改革是有效提供基本公共服务的前提条件。今年的改革重点，将是重点推进教育、医疗卫生等领域相关改革方案。

央地共同事权和支出责任划分改革是一项庞大的系统性工程，今年我国出台了基本公共服务领域的共同事权和支出责任划分的改革方案，为分领域推进财政事权和支出责任划分改革提供了引领。财政部透露，在此基础上，今年还将重点推进教育、医疗卫生等领域财政事权和支出责任划分改革方案。

据“医学界”观察，在3月5日公布的2018年《政府工作报告》中，也明确了要深化财税体制改革。推进中央与地方财政事权和支出责任划分改革。

（政府工作报告原文：启动中央与地方财政事权和支出责任划分改革，中央对地方一般性转移支付规模大幅增加、专项转移支付项目减少三分之二。）

关于央地财权事权改革，业界共识是，国务院新发布的“49号文”。

这里的“49号文”，指的是2016年8月国务院《关于推进中央与地方财政事权支出责任划分改革的指导意见》（下称《意见》）。《意见》开启了央地事权划分改革，透露了改革思路和方向，即财政事权划分由中央决定，适度加强中央的财政事权，以法律法规将划分规范确定等。

但“49号文”仅仅是一个方向性、框架性的指导意见。更值得关注的是，后续具体实施方案以及由此带来的央地关系变化。

令人欣慰的是，在今年的两会期间，财政部明确了今年将推医疗领域央地财权事权改革，可以说是箭在弦上了。

为什么要改？原因如下：

1、现行的中央与地方财政事权和支出责任划分存在不清晰、不合理、不规范等问题，主要表现在：政府职能定位不清，一些本可由市场调节或社会提供的事务，财政包揽过多，同时一些本应由政府承担的基本公共服务，财政承担不够（尤其体现在医疗领域）；

2、中央与地方财政事权和支出责任划分不尽合理，一些本应由中央直接负责的事务交给地方承担，一些宜由地方负责的事务，中央承担过多，地方没有担负起相应的支出责任；

3、省以下财政事权和支出责任划分不尽规范；

4、有的财政事权和支出责任划分缺乏法律依据，法治化、规范化程度不高；

对医疗领域有哪些影响？

长期以来，央地财权事权划分一直是一块“硬骨头”。“如果这项改革能够落到实处，对于地方政府无疑将产生积极的作用。举个简单的例子，2015年地方政府用于教育和社会保障的支出，占到了地方一般公共预算支出的三成。”上海一位医院管理专家告诉“医学界”，如果这笔支出减少了，地方政府将会把这部分的财力用到医疗卫生等其他领域，还能帮助削减地方财政赤字。

专家表示，央地财权事权改革的深层原因是中国各级政府的功能正在重新定位之中，政府在公共事业发展和监管方面的主导作用严重缺位、错位、越位，中央和地方政府在发展公共事业方面的事权、财权划分严重不清。因此改革亟待推进。

央地财权事权的划分不清，也出现了医疗体制上的弊端。着名医改专家朱幼棣认为，行业自律缺失、行政监管滞后以及医院管理混乱，反映出了医疗服务资源配置失衡，造成了优质医疗资源稀缺。此外，还包括公立医院过度扩张，与财政投入不匹配。这些都更加表明了改革的必要性。

分析人士指出，具体的实施方案出台之后，医疗卫生、社会保障等领域的央地财政关系将会出现新的调整，到时候还将涉及到政府职能的转变，尤其是在医疗卫生领域。

怎么改？《意见》给出了具体措施（重点在教育和医疗）：

1、适度加强中央的财政事权。中央的财政事权原则上由中央直接行使。要逐步将包括全国性重大传染病防治等在内的基本公共服务确定或上划为中央的财政事权。

2、保障地方履行财政事权。要逐步将与当地居民密切相关的部分基本公共服务确定为地方的财政事权。

3、减少并规范中央与地方共同财政事权。这里面最主要的就是教育和医疗，要逐步将义务教育、高等教育、基本养老保险、基本医疗和公共卫生、城乡居民基本医疗保险等基本公共服务确定为中央与地方共同财政事权。当然，这里面还涉及到养老金和医保全国统筹。

4、中央与地方共同财政事权区分情况划分支出责任。对于基本养老保险、基本公共卫生服务、义务教育等，可以研究制定全国统一标准，并由中央与地方按比例或以中央为主承担支出责任。

改革进度怎么安排的？

1、截止2018年，总结相关领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革经验，争取在教育、医疗卫生等基本公共服务领域取得突破性进展。参照中央改革进程，加快推进省以下相关领域财政事权和支出责任划分改革。

3、2019—2020年。基本完成主要领域改革，形成中央与地方财政事权和支出责任划分的清晰框架。督促地方完成主要领域改革，形成省以下财政事权和支出责任划分的清晰框架。

从中不难看出，整体的改革是遵循先易后难的思路进行的。

来源：医学界   作者： 大鹏