医联体建设的“分合”之道

来自国家卫计委官网消息，日前，“沪苏浙皖闽”四省一市综合医改联席会议在上海召开。国家卫计委副主任、国务院医改办主任王贺胜出席会议并讲话。王主任提出，希望四省一市开展六个方面的合作，其中第一个方面是“以构建责权利共同体为核心，加快推进医联体建设”。

四省一市在推进医联体建设的分工上，明确以上海市三甲医院为龙头，与“苏浙皖闽”四省相关医疗机构组成1-2个医疗联合体，通过优质医疗资源输出和辐射，在学科、人才、技术、管理等方面开展紧密合作，提升区域医疗服务能力。会议现场还见证了上海仁济医院与宁波市第二人民医院、杭州湾医院签署合作办院协议；中山医院、瑞金医院与淮安市第一人民医院签署医疗技术协作协议。

在去年召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记强调要把人民健康放在优先发展的战略地位；指出分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进；构建多种形式医联体，正是推动分级诊疗制度落地的有效载体。

据国家卫计委官方数据，截至2016年底，全国已有205个地级以上城市开展了医联体建设试点工作，占地级以上城市总数的60%以上，逐步形成了4种较为成熟的模式： 一是以深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团为代表的城市医疗集团模式；二是以安徽天长为代表的县域医疗共同体模式；三是以北京儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟；四是以中日友好医院远程医疗网络为代表的远程医疗协作网。

虽然医联体建设试点取得一定成效，但是真正达到制度设计初衷，让患者满意的案例还不够多。资料显示，北京市从2012年起开始推行区域医疗联合体机制，2013-2015年全市医疗机构门急诊总量不少于6亿人次，通过医联体转诊的仅占门急诊总量的1/3000左右。这也充分说明了医联体需要连接的不仅是大医院和基层医疗机构，优质医疗资源和一般医疗资源，还需要连接民心民意。

今年4月底，国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，指导意义要求2017年6月底前各省（区、市）都要明确推进医联体建设的工作方案，10月底前所有三级公立医院都要启动医联体建设工作。2017年综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。

现在距离国家卫计委要求的第一个时间节点，刚好一个月，可谓时间紧任务重。如何通过医联体假设，实现医患双赢？笔者以为，在医联体建设上要做到“一分二合”，才能走上长久之道。

一是医护人才要能实现分流

2014年，国家提出全面放开医师多点执业，但是在推行中叫好不叫座，效果并不理想。根本原因是体制分割，医生流动有多种限制，从现实情况看，好的医生也缺少流动的动力。

大的医疗机构之所以会产生那么大的虹吸效应，主要还是形成了垄断资源，是因为医生水平相对高很多、检查和诊疗设备更先进。患者多数还是冲着医生去的，如何才能让患者愿意去基础医疗机构？首当其冲是要解决医生的自由流动、多点执业问题。虽然各地有一些探索，比如深圳罗湖医院集团，鼓励集团公立医院专家到社康中心坐诊或开设诊室，集团按照“300元/工作日、500元/休息日”的标准给予补助。

但这还不是长久的好办法，必须要在医生的编制、薪酬、考核等问题上形成有效突破，要全面实行医师执业区域注册，医师个人以合同（协议）为依据，可在多个机构执业，促进医师有序流动和多点执业。此外，还要推动建立适应医师多点执业的人员聘用退出、教育培训、评价激励、职务晋升、选拔任用机制。让医生真正流动起来，好的医护人员分能流到基层医疗机构去，才有可能提高基层医疗机构对于患者的就医吸引力。

二是通过信息化建设实现整合与互联

割裂和碎片化的医疗卫生服务体系是许多国家及地区服务体系绩效低下的主要原因，也越来越难以满足以慢性病为主的老龄化时代的医疗卫生服务需求。我国的医疗与IT的结合度不高，医院的信息化水平总体偏低，很多医院没有信息平台和工具，医生无法得到病人以往的历史记录和检测结果，信息同步困难。另一方面，基层医院医生面临最新医学知识共享和专家指导的匮乏，医疗水平提升缓慢。

这主要是因为中国医院的体量普遍较小--最大的医院市值不到一百亿人民币。进行IT建设需要花费大量资金，而中央和地方财政更多的是投入到医院的硬件建设，如病房、医疗设备等，在IT建设上投入严重不足。个别医院投资建立大数据平台，但在行业中看，还是在做条块分割，建立信息孤岛，数据无法实现共享。

可以考虑，由政府主导建立同时服务多家医院的第三方信息平台，公有数据放在第三方平台，基层医疗机构可以开放使用，同时也能向大型医院提交疑难病例，帮助转诊和补充具有学术价值的数据。以陕西省宝鸡市为例，建成了市级区域卫生信息平台，初步实现医疗卫生机构之间、医疗卫生机构和卫生主管部门之间的数据共享和业务协同。推进心电、影像、病理、检验“四个云中心”建设，网上挂号预约、电子病理系统、移动查房与护理、掌上医疗等系统从三级医院扩展到二级医院，构建“互联网+健康医疗”服务新模式。

三是通过政策的整合优化形成上下贯通

各级政府部门要逐渐完善财政、医保等配套政策，例如可以考虑加大对基层医疗机构的财政投入力度，提高基层医疗机构的硬件和软件水平；通过医保支付方式变革，适当扩大基层医疗服务的报销范围、提高报销比例等，通过不断整合与优化医联体建设的各项配套政策措施，逐步形成医联体上下贯通的互动衔接机制，推动构建了整合型医疗服务体系。

促进基本公共服务均等化，是国家五大发展理念之一“协调”的重要内容，而与老百姓切身利益相关的医疗卫生服务，又是公共服务均等化重中之重。通过医联体建设，实现优质医疗资源的下沉，推动分级诊疗制度建设与落地，任重而道远。

来源：医谷网   作者：李国庆 厦门海西医药交易中心