“请结合临床”一定对吗？

检验医学为临床一线的诊断、治疗提供证据、辅助服务，“结合临床”是题中应有之意。不过，过分强调“结合临床”，过分依赖患者的症状、体征，则会削弱检验医学工作的独立性，最终会有害于临床诊断和治疗。先看几个微信平台的例子。

1、案例一

标本和检查项目：咳痰抗酸染色找抗酸杆菌

结果：镜下全是上皮和成堆杂菌，可见抗酸杆菌1+。因为痰不合格，所以和医生沟通，医生说没有明显的症状。因此没有报告。

分析：

⑴咳痰标本抗酸染色，不必质量判断，不必管上皮细胞多少。

⑵无论有无症状，看到抗酸杆菌就应该按萋尼抗酸染色报告的WHO规范或国内规范进行报告即可。不必急于沟通临床。

⑶将阳性结果改为阴性，错误。

⑷正确做法：按规则报告临床即可。此时可以沟通临床，按结核菌涂阳进行提示。

点评：

医嘱目的明确的情况下，此例正常完成检验、正常报告即可。即便沟通临床也不要随意根据临床症状更改检验报告结果，在检验结果与临床不符时要分析可能原因。案例中由阳性直接给我阴性，非常遗憾，是错误行为。

假如抗酸杆菌是结核分枝杆菌，无症状意味着潜伏性结核。而“没有明显症状”本身也是一个模棱两可的说法。很多结核病患者的临床表现不明显，只有轻度、非特异性的症状。需要在正式报告的基础上，结合影像学、检验医学、病理学等辅助检查，完成最终诊断。

2、案例二

标本和检查项目：脑脊液墨汁染色找新型隐球菌。

结果：全片只见一个新型隐球菌菌体，荚膜宽大，有出芽；未见其他细胞。多人复片明确是新型隐球菌。看化验单诊断写“病毒性脑膜炎？”，和医生沟通，医生说神经系统症状轻微，没有脑膜刺激征。因此没有报告。

分析：

⑴无论临床表现如何，看到新型隐球菌，就应该回报。此例数量极少，可以明写数量。

⑵将阳性结果改为阴性，错误。

⑶正确做法：按规则报告临床。沟通不是为了修改报告，而是作为危急值提示临床，考虑新型隐球菌感染，重复留取标本、重复涂片检查，增加培养、抗原检查。

点评：

此例确实是特例。一般新型隐球菌感染，脑膜刺激征明显，镜下大量菌体。但这样的特例确实存在。笔者自己遇到过。印象中北京协和医院感染科老师也报告过类似病例。

对于这个特例而言，镜下所见菌体的报告，可以彻底明确病原，扭转诊断不明的局面。而且，菌体越少，靶向治疗效果越好。如果首次报阴，等菌体量多、症状典型再报，则贻误了最佳治疗时机。

此例是典型的疾病初期，菌体少、症状轻。而实验室因错误观念导致错误报告，负面影响了诊断和治疗。

3、案例三

标本和检查项目：尿液普通细菌培养

结果：鲍曼不动杆菌104CFU/ml。因为尿液中该菌少见，和医生沟通，医生说不考虑泌尿系统感染。改为“无细菌生长”，发出报告。

分析：

⑴无论临床表现如何，有鲍曼不动杆菌，应该回报。有症状则判断是否病原。无症状则考虑是无症状菌尿。

⑵将阳性结果改为阴性，错误。

⑶正确做法：按规则报告临床。可以沟通临床，如果没有临床表现，考虑无症状菌尿，则可以不做药敏试验。

点评：

医嘱目的明确的情况下，此例正常完成检验、正常报告即可。如果改为阴性：

一是如果患者后续出现尿路症状，会迷惑临床；

二是如果患者出现菌血症，会导致感染源误判；

三是如果有尿路插管，阳性结果可以提示拔管，阴性会误导；

四是无症状无插管时，如果准备尿路操作，无菌的报告会导致操作后感染风险增加。

可能医生需要的恰恰是这样的结果，如果阳性改为阴性，则是巨大的遗憾。

此例是一种带菌状态的提示。应该正常回报，在临床层面进行综合判断。

上面例子提示我们，这些工作要么不需沟通临床，要么应该基于不同的目的沟通临床。例子本身的沟通是失败的沟通，适得其反，会误导临床。

精彩内容

概况而言，首先要强调医学检验工作的相对独立性。我一贯坚持：医学检验是科学，是有别于临床医学的科学工作。检验有自身的一套工作流程。这些流程在大多数情况下，独立运作，不必沟通临床、不必依赖患者表现。

其次，要强调检验医学判断的相对独立性。检验医学是医学，对疾病判断有一定独立性。典型例子有2种情况，不必优先考虑临床。一是比如HIV阳性。如果明确真阳排除实验技术因素导致的假阳，那无论患者是否有临床表现，都是异常状态，都是疾病。二是比如患者厌食油腻、肝区不适、黄疸、胆红素升高。此时肝炎的临床表现明确，但是甲乙丙丁戊哪一种肝炎，不取决于临床，只取决于实验室。实验室检查是乙肝，则不是丙型肝炎，无论临床多么“像”丙肝。这些例子说明，对典型的病原，有没有症状或有没有特异性症状，不是主要问题。此时临床微生物学证据是确诊证据。

如果患者脑脊液见到大量新型隐球菌，结果的解释还要依赖临床表现，那只能是开检验医学的玩笑，“检验医学”这个词根本就没有存在的必要了。

第三，结合临床、沟通临床时，一定要带有专业预期。要对可能的临床情况有一系列预先推测、思考和研判，沟通时针对临床的回答再予以定夺。而不是让临床医生决定微生物学工作，这样的话医生也一头雾水、不明所以。建议大家沟通前，至少先明确一下该微生物的流行病学、致病性、临床表现、临床诊断和实验室诊断、耐药性和治疗等。沟通时则先明确患者的具体临床情况，比如主诉、入院诊断、病情演变、其他检查结果和已有治疗的效果等。这样知己知彼，沟通才有质量。

第四，要强调效率。没有必要沟通的事情不要去沟通，沟通不利重则导致误解，轻则影响工作效率。

临床情况异常复杂、千变万化，有的没有症状，有的症状持续不典型，有的在症状初期尚且幽隐，有的被其他病因表现所覆盖……而临床诊断本身要么尚未确定，要么有继发病变需要不断评估，治疗效果也在动态变化、不确定之中……如此种种，建议要慎重“结合临床”。要有综合分析能力再沟通临床。这个分析可以让医生进行，也可以实验室进行，但一定要以能力为前提；而不是双方都不明所以，最后要么不了了之，要么胡乱甚至错误地选择。

“请结合临床”作为规避责任的一种说法，笔者赞同。而作为专业表达，我们说出“请结合临床”这句话时，一定要先明确分析前、分析中环节的一系列要素，同时要带有后续一套具体、明确的能力来分析思路、判断证据、推测结局。否则从专业角度讲，请慎重表达，不要随意说“请结合临床”。

作者简介：宁永忠  副主任技师 北京大学第三医院检验科、中华医学会微免分会临床微生物学组委员、中国医药教育协会感染疾病专业委员会委员。主编专业书籍2部：《感染性疾病的理念》、《感染性疾病的微生物学》。人卫社十二五精品图书《临床微生物学检验》参编编委、写作秘书。师从北京大学人民医院检验科王辉教授。从事临床细菌学工作13年，以常规工作、会诊、教学为主。

来源：临床微生物论坛   作者：宁永忠