2015心脏病研究进展年度盘点

年末将至，各学科专家均开始对本年度的临床研究进行总结盘点，下面就让我们与美国临床电生理学家John Mandrola一起回顾心脏病研究领域有哪些重大发现和进展。

1.PCSK9抑制剂的应用

今年，FDA批准了注射用单克隆抗体evolocumab与 alirocumab的上市，其依据是两种药物均可大幅度降低LDL-C，但并无证据显示该效果可转化为心脏病、卒中或死亡相关获益，其长期安全性也不为人知，因为最长的临床试验随访时间也不足2年；Mandrola称自己并非在暗示这类药物不安全，只是其安全性不明确。

由于尚无预后试验数据，研究者无法知晓该类药物的成本效益，因此其应用或许是一次“博弈”。如果FOURIER试验结果为阴性，我们之前的投入也将付之东流。提示：使用他汀治疗不理想的家族性高胆固醇血症患者可尝试此类药物。

2.SPRINT研究，仍需取舍

尽管血压控制非常重要，但目前并无理想的降压目标值。SPRINT研究在老年高危患者中对比了120 mmHg与140 mmHg的效果。结果发现标准降压组心脏事件明显增加，因此试验提前终止。当然强化降压也付出了一定代价：该组患者需要服用更多药物，且出现较多眩晕、急性肾损伤及电解质失衡。虽然SPRINT研究是一项阳性试验，但其结果的实际应用会受到限制，其中用药负担可能就是一个大问题，因为一项假设性研究发现，很多患者宁愿选择“早死”，也不远天天大把吃药。

3.咖啡与脂肪的回归

食物对人类健康的影响是最基础的，1970年代的试验数据建议人们摄入脂肪不超过30%，摄入饱和脂肪不超过10%，这一度影响了最新美国指南的推荐。在这项570页的报告中，很多建议没有变化，例如多摄入水果、蔬菜、全谷、坚果、多脂鱼，少摄入糖类及反式脂肪，但变化是允许摄入适当的咖啡因，同时不再限制胆固醇饮食。2015年，很多学者发现精制糖会促生某些疾病，因此政府也开始采取措施限制其使用。

4.房颤治疗的东山再起

本年度房颤治疗领域有三个重要发现，首先是 STAR-AF 2试验发现额外的消融较肺静脉隔离并未改善房颤患者预后，其次是LEGACY试验与CARDIO-FIT 试验表明减肥与健身能够有效的改善心律失常，最后是ARREST-AF基质研究发现风险因素管理可通过改善人类心房的电生理及结构特征影响预后。因此2015年的重要变化就是学界开始重视风险因素管理，虽然这做起来很难，但对房颤患者极其重要。

5. SGLT-2抑制剂初露锋芒

来自耶鲁大学的Silvio Inzucchi在今年的欧洲糖尿病年会上公布了EMPA-REG预后试验的结果，他们发现合并心血管病的2型糖尿病患者接受恩格列净（SGLT-2抑制剂）治疗后的死亡风险降低。很多学者称其为里程碑式的试验，因为这是首个能够降低死亡率的糖尿病药物。但目前该类药物降低死亡风险的机制不明确，且FDA表示该类药可能增加酮酸中毒及骨折风险。

6.NOAC逆转剂的诞生

目前入选NOAC与华法林对照试验的患者已超过70000余例，而且研究结果都表明NOAC可减少患者死亡，但这类药物的出血风险一直是医生们关注的问题。今年10月份，FDA批准了达比加群逆转剂idarucizumab的上市；发表于《新英格兰医学杂志》的研究也发现andexanet alfa能够安全逆转阿哌沙班与利伐沙班在老年志愿者中的抗凝效果，因此其获批也指日可待。

7.无线起搏器

心脏起搏装置的唯一弱点就是导线问题，而今年的心脏起搏领域爆发了一场无线革命。NanoStim LP无线起搏器与Micra TPS装置均表现出良好的治疗效果，且都通过了欧洲CE认证，当然也可能通过FDA审批。有学者认为这些证据并不重要，因为单腔心室起搏器占比很小，但这毕竟是心脏起搏治疗失效的主要原因之一。部分起搏器可通过股鞘植入，这意味着心脏病医生均可完成操作，也许会使得单腔心室起搏器的应用增加；其次，未来5年无线起搏器可能与皮下ICD发射器联用，成为无线ICD。

8.脑血管病领域的国际性突破

5项临床试验发现急性卒中患者经血管内治疗（或联合tPA）后获益明显，需预防主要长期致残风险的患者不足10人。以往类似研究并未发现获益，新研究的差异在于治疗更快速、应用新型可回收支架，且受试者为大血管阻塞患者。Watchman研究方面也得到了类似的经验，MR CLEAN试验在16800000人中纳入了500例患者，Werner Hacke（海德尔堡大学医院）在社论中表示，只有在临床试验中该装置才能报销。虽然该举措在其他国家医疗体系中难以施行，但治疗获益或许远超过投入。

9.对抗凝桥接说“不”

抗凝患者围术期桥接治疗的基本原理是，血栓事件减少能够抵消出血高危。但作者并不赞同这一观点，数据显示手术前后停用抗凝剂的风险微不足道，很多非随机观察性试验没有发现桥接治疗的获益。今年的两项研究（一项观察性研究与一项随机临床试验[BRIDGE]）发现桥接治疗会增加出血风险，也并未减少血栓事件。在观察性试验中，桥接治疗使患者出血风险增加17倍；BRIDGE试验排除了高危的机械瓣患者及既往卒中患者，因此这类患者是否需要桥接治疗并不明确，但多数患者还是不需要桥接抗凝。

10.ABIM认知维护

很多学者在美国内科医学委员会（ABIM）认证维护（MOC）过程中总结了今年的心脏病研究进展，而且收到了很多评论。但一项今年发表于《Circulation》的分析显示会学认证对PCI预后的预测效果并不理想。年末，ABIM开始允许专家们在其专业领域进行再次认证，且放宽了MOC要求，并声称会在10年内改革考核。

来源：医脉通   作者：John Mandrola 美国临床电生理学家