基层感言：家庭医生的四道必答题

2015年9月8日，国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度的指导意见》（国办发〔2015〕70号，以下简称《指导意见》），要求遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度。

一时间“分级诊疗”再次成为大家关注的热点话题。根据《指导意见》附件《分级诊疗试点工作考核评价标准》，到2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量不少于65%，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

那么多患者分流到基层医疗卫生机构，基层医疗服务能力能扛得住吗？有专家主张强推分级诊疗，但也有专家主张应缓行，观点截然对立。但是不管怎样落实这一制度，笔者认为其基本的前提条件是建立成熟的家庭医生制度，推行家庭医生服务模式，否则可能会事与愿违。

家庭医生能提供什么样的服务？

家庭医生也被称作全科医生，是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化的医疗保健服务和健康照顾的医生。

目前国内对家庭医生的定位是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。

虽然2009年医药卫生体制改革启动以来，政府一直在大力培训家庭医生，但真正家庭医生的服务模式尚未建立起来。

目前，不仅二级及以上大医院是专科医生的集合体，而且乡镇卫生院、社区卫生服务机构，甚至村卫生室，所推行的医疗服务基本上还是专科医疗的服务模式，并没有对病人进行持续性的、全程式的健康照顾。一次看病一次检查，一次看病一次诊断，患者每次就医基本上都是孤立的、互不连贯的信息点，不仅不同的医疗机构不能针对患者实施全程式的、持续性的健康照顾，既便是选择同一家医疗机构，都没有对患者提供家庭医生式的医疗及健康照顾。所以，目前从村卫生室到城市的三甲医院，医疗服务模式仍然是专科医疗服务模式。

而家庭医生却不是这样。

以加拿大为例，家庭医生是患者看病的第一道程序，如果没有自己的家庭医生，生病后自己选择去一家陌生的诊所，除了长时间的等待和每日诊疗人次限制之外，每次都需要向医生详细介绍一遍自己的健康状况和病史。主动选择签约一名家庭医生后，如果是感冒咳嗽之类的小毛病，可直接给家庭医生打电话，有时电话里就可以解决。大部分的情况家庭医生是能够帮你搞定的，当然如果是比较复杂的疾病，家庭医生处理不了，你的家庭医生会将你的动态的健康档案资料以及他的初步判断及时通过网络信息系统传送到相关的专科医生那里，并协助预约看病时间。家庭医生不仅能对你的疾病状态发挥诊疗作用，而且他还有责任根据你个人健康状况每年安排例行的个性化体检，并及时向你提出有针对性的健康指导意见，指出不良习惯，宣传和帮助建立健康的生活方式。

这种类似于国内保健医生式的家庭医生服务模式，融洽了医患关系，合理利用了医疗资源，基本贯彻了预防为主的原则，大大满足了居民的健康需求。目前，加拿大人平均健康寿命高达84岁。

国家政策是否支持？

对居民缺乏持续的健康照顾，每次健康体检及看病的信息不能实现共享，造成目前我国医疗中的浪费现象十分严重。

不同医疗机构之间检查结果不能全面互认，是目前患者及家属的普遍感受。缺乏完善的健康信息，患者每一次看病时，医院都会对其进行较为“全面”的体检，这不仅仅是浪费医疗资源，而且直接增加了患者负担。

同时，家庭医生的缺乏也使得以预防为主的卫生工作方针得不到真正落实，目前病人看病还是以“救火”为主，没病时一般还是讳疾忌医。

缺乏家庭医生的服务模式带来的另一严重的问题，就是大医院永远是人满为患，基层医院与城市医院没有形成差异化的服务模式，而基层医院往往限于人才、设备、药品等各方面条件，根本无法与大医院相竞争。所以，人们习惯去所谓好的地方——城市大医院——看病，也就不足为怪了。

鉴于此，近年来政府连续发文，大力推进家庭医生制度建设。2010年，国家发改委、原卫生部等六部门联合出台《关于印发以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划的通知》，同年开始在中西部地区乡镇卫生院定向招录全科医学方向的本科医学生，学生在校期间享受“两免一补”政策，即免除学费，免缴住宿费，补助生活费；同时，国家财政立项支持基层医疗卫生机构开展全科医生转岗培训；东部发达地区借助新医改的东风，开始招录本科以上层次医学毕业生接受全科医生的规范化培训。至此，多策并举全面培养家庭医生的格局初步形成。

2011年，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，标志着建立家庭医生制度已上升为国家战略。

2012年，原卫生部、教育部印发《全科医生规范化培养标准（试行）》、《助理全科医生培训标准（试行）》及《全科医学师资培训实施意见（试行）》，进一步明确了全科医生的培养目标、培养方式、培养内容、能力要求等。

2013年底，国务院有关部门启动全科医生特设岗位计划试点项目，首先在安徽、湖南、四川、云南4个省份开展全科医生特设岗位试点工作。中央财政按每年人均3万元的标准补助，各地方财政也需要配套相应的经费，希望通过提高待遇，吸引和鼓励家庭医生在基层服务。

2014年及2015年，连续两年国务院政府工作报告中都提及加强全科医生培养，今年9月8日，国务院办公厅刚出台的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，也提出要进一步加强基层医疗卫生人才队伍建设，尤其是要通过多渠道培养全科医生，到2020年每万名城乡居民有2-3名合格的全科医生。

综上所述，在我国推行家庭医生并不缺乏政策支持。

为何无法兑现？

一边是政府在大力推进，一边却是家庭医生遭遇招生难。

通过“5+3”（5年本科加3年住院医师规范化培训或3年专业硕士研究生培养）培养全科医生专业方向是政府培养全科医生的主要途径。有报道称，2014年拟招录1万名全科医生专业方向，但实际报名招录仅5000余人。

据统计数据显示，国内目前培训合格的全科医生累计有17.3万，但真正注册者也仅6万余人，高达2/3的可注册全科医生者并没有将执业范围变更为全科医学专业，不愿意做全科医生，如此少的全科医生数量，远远不能够为分级诊疗打好基础。而在加拿大家庭医生占医生群体的50%，比利时为46%，法国为54%，英国为42%，美国约30%。

调查发现，国内基层医生不愿做家庭医生的原因主要有以下几点：

一是家庭医生模式未建立。河南省鹤壁市淇县黄洞乡卫生院岳秀文医生说，即便参加全科医生转岗培训并考核合格，他也不愿意做全科医生。因为目前基层还没有建立与全科医疗相适应的机制，乡镇卫生院现有的诊疗环境和模式也不适合全科医生的发展。比如，“培训前我在内科工作，培训结束后还是回到内科，工作环境和模式没有任何变化，我觉得自己目前没有必要做全科医生”。

该省封丘县陈桥镇司庄卫生院崔瑞锋医生称，全科医生与医院内其他专科医生在临床上发挥的作用没有什么不同。目前培训结束后还是沿用原来的专科模式，所接诊的疾病还是以前自己熟悉的类型，所以没必要变更。加之信息支持系统没有建立，居民健康档案、病历及有关医疗救治信息没有实现互联互通，基层医生做了大量健康档案并没有发挥出应有的作用。

因为日常工作中要填报很多表格，很多基层医生戏称自己为“表哥”“表姐”，但“表哥”“表姐”们的汗水却白流了不少，因为这些健康档案并没有真正用起来。

二是家庭医生岗位和待遇没有吸引力。河南省新乡市牧野区牧野乡卫生院杨小翠医生表示，如果做全科医生好处多，他当然会主动选择将执业范围变更为全科医学专业。郑州市建华街社区卫生服务站贺艳阁医生告诉笔者，从医近20年，他一直在普外科工作，对一般的损伤处理有一定经验，平时病号也不少。只有在保留原来执业范围不变的情况下再加注全科，既扩大了诊疗范围，又可以体现专业技术特长，这样他才会选择做一名有专业特长的全科医生。

三是对家庭医生概念有误解。河南省一位不愿透露姓名的社区医生说：“我所理解的全科医生，是将大量时间用于对服务对象的健康管理，而不是去治病，所以我担心做全科医生会影响自己的收入，也不认同全科医疗服务模式”。一位2010级招录的定向委培医学生表示，上课听老师讲全科医学，感觉太难了，面太宽，什么都得学，不如学某一专科，压力小一些。如果毕业后参加规范化培训，我宁愿选择专科，而不是全科。其实家庭医生中的知识全面只是其中之一，对居民全程式、持续性、个体化的服务模式才是家庭医生最核心的理念。

除大量基层医生不愿意做家庭医生外，国内医改试点地区在推行家庭医生服务时，发现基层居民不认可及签约率过低的问题也十分突出，自愿签约率普遍达不到20%。这一方面说明居民对家庭医生缺乏信任，另一方面也说明家庭医生的服务能力亟待提高。

国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见

该如何推进？

家庭医生制度的建立，不仅仅是培养出更多的家庭医生，而应多策并举，从待遇、基层医疗服务模式转变、信息化建设、制度和机制创新等方面整体推进：

一是提高家庭医生的服务能力及待遇非常关键。目前，虽然政府在逐步扩大全科医生特设岗位计划，但范围仍然很小，吸引力还很不够。借鉴发达国家经验，还应切实增强家庭岗位吸引力，“趋高性”是人才流动的基本规律，当基层家庭医生的收入达到或超过专科医生时，才会有更多优秀的医生愿意从事家庭医疗服务。英国、澳大利亚家庭医生的收入是社会平均收入的3-4倍，美国家庭医生的收入也是社会平均水平的3.3-3.7倍。

二是真正按家庭医生服务模式设置基层医疗机构。大力推进家庭医生服务模式，坚持家庭医生首诊制（而非“基层首诊”），真正使家庭医生对居民实行全程的、连续的、个性化的健康管理和照顾。这不仅有利于居民健康，而且还有利于和谐医患关系，甚至是和谐社会的建设。当每位居民都拥有了自己的“保健医生”时，居民幸福指数自然也会增加。

三是加快信息化系统建设。利用“互联网+”的政策机遇，抓紧实现基层医疗机构与上级医院病人健康及医疗信息的互享互通，研究出台检查结果大范围互认的办法和制度，减少不必要的重复检查，节约有限的卫生资源。

四是政府购买服务的方式，鼓励社会资本参与家庭医生健康及医疗服务。由于政府对公民健康权的实现应承担基本的责任，所以，应根据私人家庭医生提供健康及医疗服务的内容、数量及质量，由政府出资或医疗健康保险机构支付的方式购买服务，发挥政府及社会两方面的积极性，共同助力家庭医生走向千家万户。”

文/河南省卫计委科教处 徐宏伟

来源：南方周末   作者：河南省卫计委科教处 徐宏伟