医院因未完整上传追溯码数据，被医保基金拒付处理_医疗健康

2025

04/11

19:10

国家医保局医疗健康

“我院因未完整上传追溯码数据，被医保部门实时监测到，并按追溯码采集审核规则实行了基金拒付处理，说明我院在贯彻落实追溯码采集工作中，还存在薄弱环节，后续我们将严格按照协议管理要求，完整、规范、及时上传追溯码数据”。日照某医院王主任提到的这次“医保拒付”处置，是山东省日照市作为追溯码采集长效机制试点地市，在全国率先开展“依码支付”创新探索。

医保药品追溯码采集完整性异常疑点审核记录

山东省医疗保障局为深入贯彻落实《国家医保局人力资源社会保障部国家卫生健康委国家药监局关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》要求，按照“省级统筹、标准先行，技术引领、系统联动，业务协同、分类施策”的工作思路，建立追溯码采集长效机制，压实定点医药机构主体责任，促进“应采尽采、依码结算、依码支付”政策有效落地。

省级统筹、标准先行，构建长效化制度体系。通过全省统筹规划设计，制定并印发了《山东省医保药品追溯码采集长效机制工作方案》，形成了采集质控、监测评估、事中监管、协议管理、月结拒付等系列业务标准，建立了“采集—评估—审核—申诉—拒付”的跨部门业务流程，明确了采集完整性、规范性、及时性等三大类15项监测指标的技术规范，初步构建了采集监测参数化、事中监管规则化、暂停拒付动态化的长效机制。

医保药品追溯码采集长效机制工作方案和全省追溯码采集监控调度

技术引领、系统联动，打造智能化业务闭环。依托山东省医保信息平台，实现追溯码采集与定点医药机构协议管理、医保智能监管、医保业务基础等子系统的联动。能够实时监测追溯码采集数据，从完整性、规范性、及时性等方面配置监测指标，向医保智能监管子系统推送追溯码采集不达标明细数据，由医保智能监管子系统配置事中审核规则，形成月结拒付信息，经医院核对确认后，在医保业务基础子系统中完成拒付操作。

追溯码采集考核参数配置（左）和药品、医药机构白名单配置功能（右）

业务协同、分类施策，提升精准化治理水平。加强医保信息化部门、基金监管部门、中心经办部门等部门间业务协同。按照定点医药机构分类管理，对定点零售药店、未定级定点医药机构和村卫生室等，实行医保结算环节强约束性扫码，未扫码药品不予结算支付，实现“依码结算”；对一级及以上定点医疗机构推行“监测+月度审核”，实行追溯码数据指标监测，未达标机构通过事中按月审核和月度医保拒付等联动机制，按比例、定额、全额等方式拒付月度医保费用，实现“依码支付”。