大病医保控费：商保有招难题不少

从本月起，哈尔滨市正式启动覆盖全市的新农合大病医疗保险。其中，2015年度新农合大病保险补偿起付线为1.2万元，年度内只扣减一次起付线，商业保险机构按50%比例予以二次补偿；年度内大病保险报销补偿封顶线为30万元。同时，报销的疾病范围不限制病种。

随着国务院《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》的发布，大病保险在各省市落地的步伐渐渐加快。按照文件要求，2015年年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接。

商业保险公司经办大病保险的合作方式渐渐成为政府推行和完善城乡居民大病保险制度的一种方式。“目前看来，商业保险机构比社保部门在保险管理上更为专业，且人手充足，有动力控制过度的医疗费用，但能否真正承担这份工作，还需要第三方评价机构来进行检验。”东南大学公共卫生学院医疗保险研究所所长张晓认为。

医疗费用降低

在哈尔滨试点大病医保之前，安徽省5月份便在省级层面下达了《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》，从7月1日起，在城乡居民基本医保已经并轨运行的统筹地区，启动商业保险机构经办城乡居民基本医保业务试点，承办城乡居民大病保险和参与经办城乡居民基本医疗保险业务。试点期限到2017年12月31日，每年度评估一次。

同样，上海也通过向保险公司购买专业化大病保险报销服务来推行大病医保。值得关注的是，这次的城镇居民与新农合大病医保改革，主要针对重症尿毒症透析、肾移植抗排异、恶性肿瘤与部分精神病等4类常见大病，按自费部分的50%进行报销赔付，同时还引入管理型医疗进行控费。

在广东省湛江市，中国人民健康保险公司与当地的社保基金管理局开展了相关合作。人保健康经办的业务有三大类：一是湛江市城乡居民大病保险；二是湛江市城镇职工大额医疗救助保险；三是湛江市市直公务员补充医疗保险。其中，湛江市城乡居民大病保险是政府从现有的医保基金存量中拨出一部分，由政府统一购买商业保险机构的大病保险。人保健康与社保、医院实行“一站式”结算，参保人在全市各定点医院看病后只需缴纳个人承担的费用，完全改变了过去那种看大病先垫资、然后再到各个部门跑报销的状况。

“从经办地的大病保险的实际效果看，商业保险机构确实能够帮助降低当地的医疗费用，帮助控费。由于商业保险公司的介入，湛江市的医疗费用降幅达到14%左右。”中国人民健康保险股份有限公司副总裁冯祥英提到，“在控费方面，我们与社保联合建立了一支专业化的驻院巡查代表队伍，建立医疗专家评估机制，建立巡查信息及时反馈机制等，有效地实施医疗管控。”

保本微利抓先机

由于大病保险市场处于起步的阶段，经办合同中政府出资多少、保险单位可供报销的额度等问题在招标过程中备受关注。

如何保障大病保险广覆盖，尽可能提高保障水平，又能保证大病保险的可持续发展？政府明确提出大病保险的经营原则是收支平衡、保本微利。“如果商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金。”冯祥英说：“因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构根据合同约定共同分摊。”

复旦大学经济学院教授、大学就业与社会保障研究中心研究员封进指出，经过试点，结果表明，保险公司在这项业务上可能都是亏损的。在采访中，也有商业保险机构的相关负责人向记者表示，作为一项由政府主导的社会保障事业，在大病保险方面，商业保险公司如果仅算业务口径，不考虑任何成本的话，是可以保本的，但如果算上成本，所有参与大病保险的商业保险机构都处于亏损状态。

于是，行业内也有人担心，目前大病保险刚试行两年半，各家险企还是抱着尝试的心态加入合作，心理预期上能够承受3年之内的业绩不理想，但3年之后，如果不但不能盈利，反而亏损极大，这些险企是否还有足够的积极性参与？

其实，像大病保险这样的业务本身具备政府属性，本来就是保本微利的项目。对于企业来讲，更多的是一种社会责任。虽然大病保险在医保盘子里只是一小部分，但随着医疗保险市场越来越倾向于由保险公司经办这些业务，大多数保险公司希望抓住市场先机。

有业内人士建议，政府要真正让商保介入，必须开放更多医保管理的权限给后者。这包括医保和商保体系的对接，在赔付管理、药品目录、赔付流程上让商业保险公司参与，逐渐成为共同管理者。

当前医保基金紧张，所有的医保都要控制不合理费用。控费要从两方面着手，一方面是形成合理的价格，另一方面是讨价还价。根据医疗的有效性进行协商，其中包括社保部门在内的经办机构做代理人的角色。“那么这里问题就来了，初步调研发现，目前部分地区大病医保在商业保险公司方面赔付比才8.12%左右。究竟商业保险公司能否真正解决问题，有待观察。”张晓说。

高层级统筹难度大

据了解，就目前的城镇居民大病医保试点情况来说，商业保险对承接大病保险在准备上仍显不足，多数公司仍然以保费和市场规模作为考核指标，粗放经营；其次是专业基础薄弱，多数公司、机构网点不足，内部管理制度缺失，仓促上阵，保障范围也不够广，纳入的病种也不够多。

“所以，当前建立一个第三方评价机构是让商保介入大病医保之后需要考虑的。”张晓认为：“在合理的价格机制下，哪种经办机构的方法是有效的？商业保险机构的专业性和有效性能起到怎样的作用？由于预算约束，不能无限制地使用药品和新的技术，所以更需要一个评估，根据基金的承受能力，让更多人受益。”

这里最大的问题便是筹资。显然，很多省都在考虑由省级管理，但具体管理比较困难。“要让基金统筹到一个层面要看各方的积极性，筹资来源各省和地区不一样，又分财政和个人支出。东西部筹资也不一样。”张晓认为。东部更多是在市一级的机构筹资，但在西部，更多是由中央和省一级筹资，县乡很少。这样，不同地区要统一到省级层面难度就会更大。

大病医保最理想的模式是“政府主导、商保承办”，这样商业保险公司才能筹到资金，并且顺利进入医院进行控费管理。但当前，参与大病医保还处于半自愿的状态，政府按照人头筹资给予保费。由于新农合和城镇居民分属不同的部门管理，也带来了管理上的不便，向省一级层面统筹还需要时间磨合。

来源：医药经济报