盘点肝癌治疗新进展

外科治疗

肝脏离断和门静脉切断二步肝切除术（ALPPS）。

该手术主要针对部分晚期肝癌侵及过多正常肝组织，常规切除剩余正常肝组织不能代偿，则分两期进行：一期手术为将病侧肝脏与正常肝脏分割和病侧肝脏门静脉结扎，一段时间后待病侧肝脏萎缩、同时健侧肝脏代偿长大，再行二期手术切除病灶。但目前该术式的死亡率仍较高约为12%，二次手术时粘连约占41%，感染性腹腔积液约占32%；且如果残肝增生不良则不能达到治疗效果，该术式对肿瘤治疗效果仍待长时间的观察和验证。

中期肝癌治疗方式的选择

对于BCLC中期肝癌患者治疗方式的选择一直存在争议，虽然TACE为中期患者的标准一线治疗，但仍有一部分患者可以从手术治疗中获益。一项关于超出Milan标准的多发肝癌研究显示，在可切除病例中手术治疗的效果优于TACE；同样有研究显示接受手术治疗的患者其中位生存时间优于DEB-TACE患者。由此可见部分肝功能较好的中期肝癌患者能够从手术治疗中获益，但对于患者的选择仍应谨慎。

腹腔镜下肝切除

微创外科理念以深入人心，腔镜外科技术的发展也是日新月异，一个包含32项临床研究的meta分析证明，与传统肝切除相比腹腔镜下肝切除出血量和输血量均较少，住院时间也较短，阳性切缘也较少；而两组的总生存期并无差异。其他研究也佐证了传统肝切除和腹腔镜下肝切除两者在肿瘤学结果（切缘和生存期）上无明显差异。但不能否认腹腔镜下肝切除存在患者的选择偏倚和较长的腔镜技术学习时间。

解剖性Vs.非解剖性肝切除

由于肝癌本身生长的特性，供血血管区域的解剖性切除对于根除肿瘤是必须的；然而肝癌患者的肝硬化背景极大的限制了手术的切除范围，在控制性手术的理念下，尽可能多的保留肝脏实质，防止术后肝功能衰竭使得非解剖性肝切除成为一种选择。虽然目前已有两篇meta分析对两种术式进行了报道，但结果相差较大，Cucchetti认为非解剖性肝切除并不能达到很好的肿瘤根治目标，患者预后较差。在目前3D模拟技术的辅助下，保留尽量多的肝实质尽可能实现解剖性肝切除。

肝切除Vs.肝移植

两种治疗方式的争议主要集中在肝功能代偿期的早期肝癌患者，综合既往研究的数据发现两种治疗方式患者的5年生存率并无明显差别，但目前的研究还主要是回顾性报道，尚需其他前瞻性研究的支持。Lim KC等采用决策分析模型对肝切除和肝移植的成本效益进行分析对比，结果发现肝切除的成本效益更高。

局部治疗

联合药物洗脱珠的经肝动脉栓塞化疗术（DEB-TACE）。

采用明胶海绵、脂质体阿霉素的传统TACE已在中期HCC患者中得到广泛应用。阿霉素DEB-TACE能够阻塞动脉让药物缓慢释放，从而加强肿瘤局部药物浓度、减少药物的全身不良反应。

Malagari K等开展了一项评价DEB-TACE治疗中期HCC的有效性的前瞻性研究，显示DEB-TACE比TAE局部缓解更好、复发率更低、TTP更长。

Lammer J等开展了一项随机对照试验，其中接受DEB-TACE治疗的客观缓解率显着高于传统TACE（p = 0.038）。DEB-TACE由于显着降低了严重肝毒性（p <0.001）和阿霉素相关不良反应的发生率（p = 0.0001），从而提高了治疗耐受性。

Dhanasekaran R的研究结果显示DEB-TACE治疗不可切除HCC较传统TACE具有生存优势分别为610天（351-868天）Vs.284天（4-563天，p = 0.03）。

90钇微球放射栓塞

Salem R和进行的前瞻性研究显示肿瘤缓解率达42%， TACE和TARE治疗HCC患者的生存期相似，但是TARE比TACE的TTP更长、不良反应更少，Moreno-Luna LE也得到了相似的结论。

质子束治疗

Kim TH等在不可手术的HCC患者中开展了PBT剂量递增的I期试验。剂量水平1：60 GyE/20 f, 2Gy/f等效剂量（EQD2）为65 GyE10；剂量水平2：66 GyE/22 f, EQD2为71.5 GyE10；剂量水平3：72 GyE/24 f, EQD2为78 GyE10。结果显示，总体治疗耐受性良好，患者3年、5年总生存率分别为56.4%、42.3%。达到CR者的3年LPFS明显高于未达到CR者（90% vs. 40%, p=0.003）。结论认为，PBT是安全、有效的，为了达到更高的局部控制率，应进一步进行EQD2 ≥ 78 GyE10剂量水平的试验。

分子靶向和免疫治疗。

分子靶向和免疫疗法在肿瘤治疗领域掀起了一场轰轰烈烈的革命。

分子靶向治疗

到目前为止，没有任何分子靶向药物的疗效可以超过索拉非尼。在一项索拉非尼一线治疗失败的进展期HCC接受单药RAM二线治疗安全性和有效性III期试验临床试验并未发现RAM具有更好地优势，仅在亚组分析时发现AFP是RAM疗效的预测因子。其他分子靶向药物还有贝伐单抗（bevacizumab，VEGFR抑制剂）、乐伐替尼（lenvatinib，酪氨酸激酶抑制剂），但是目前尚缺乏有效地试验数据来支持其临床治疗。

免疫治疗

HCC免疫治疗的研究结果也不令人满意。免疫位点抑制剂ipilimumab（抗细胞毒性 T 淋巴细胞相关蛋白 4，anti-CTLA4），pembrolizumab（抗细胞程序性死亡蛋白 1，anti-PD1）和 nivolumab（anti-PD1）在黑色素瘤及非小细胞肺癌患者中已取得显着疗效。但HCC并没有对上述药物显示出相似的易感性。

Nakamoto Y等报道了TAE术中联合树突状细胞（DC）瘤体内注射治疗HCC的试验结果，初步证实了联合疗法的安全性。还有几项研究报道了细胞免疫治疗（NK 细胞、γδT 细胞、CIK）联合射频消融和TACE治疗HCC取得了初步疗效，但都缺乏随机对照试验数据支持。

来源：转化医学网