中保协相关负责人就商业医疗保险示范条款和商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）答记者问

11月10日，为贯彻落实全国卫生与健康大会精神和金融监管总局《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》要求，推动商业健康保险更好服务国家战略和民生保障，中国保险行业协会制定并发布了《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》。

该示范条款及第一版推荐清单由中国保险行业协会健康险专委会牵头，2025年6月启动相关工作，经各方调研、讨论、评审、投票等，最终确定涵盖58款药械的商保药品推荐清单。商保药品推荐清单作为医疗险示范条款的重要组成部分，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。

值得说明的是，这58款药械并不是商业医疗保险院外购药责任可覆盖的全部药品，而是其中经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分。

此外，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。

中保协相关负责人就商业医疗保险示范条款和商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）答记者问

为贯彻落实全国卫生与健康大会精神和金融监管总局《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》要求，推动商业健康保险更好服务国家战略和民生保障，中国保险行业协会制定了《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（以下统称医疗险示范条款）和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（以下简称商保药品推荐清单）。中国保险行业协会有关负责人回答了记者提问。

 一、制定医疗险示范条款和商保药品推荐清单的背景是什么？

制定医疗险示范条款和商保药品推荐清单，既是保险行业贯彻落实国家政策要求的必要举措，也是保护消费者合法权益、促进市场规范发展的紧迫任务。

 “十五五”规划纲要提出健全多层次医疗保障体系，支持创新药和医疗器械发展。全国卫生与健康大会指出，要构建多层次医疗保障体系，坚持保基本和提品质并重，更好满足人民群众多样化健康需求。金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》等多份文件，积极推动商业健康保险更好服务民生保障。

近年来，商业医疗保险成为行业发展的主要增长点，也是服务民生保障的重要支撑，但与人民群众日益增长的健康保障需求相比仍有差距，高质量发展基础有待进一步夯实。一是各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一。需借鉴行业此前发布定期寿险、终身寿险示范条款的经验，研究制定医疗险示范条款，提升规范化、标准化、通俗化水平，推动行业更好保护消费者合法权益。二是行业已承担了相当数量的创新药保障，但离人民群众实际需求仍有差距，社会公众对相关保障的了解也比较有限，为将更多创新药纳入保障范围、更好管控风险、提升经营可持续性，亟需制定符合行业实际、契合商保经营规律的商保药品推荐清单。

二、医疗险示范条款和商保药品推荐清单从启动研究到正式出台，经历了哪些关键环节，采取了哪些具体做法？

2025年6月，中国保险行业协会健康险专委会牵头，启动医疗险示范条款和商保药品推荐清单制定工作。

在示范条款制定方面，一是深入调查研究。全面梳理监管制度，深入调研突出问题。二是广泛征求意见。先后组织4轮行业征求意见，召开4次专家论证会，公开征求社会公众意见，累计收集意见1500余条，认真研究采纳。

在商保药品推荐清单制定方面，一是明确决策机制。建立“协会统筹推进、专委会决策执行、行业监督”机制。二是制定药品评价规则。形成专家评审、公司投票等方案，明确由中国精算师协会提供参评药品名单及评选资料、由医学专家和保险公司对参评药品共同进行评审。三是严格评审投票。公开征集90余名医疗医药专家形成医学专家库，随机抽取22名参评专家，从临床需求、创新性、有效性、安全性四个维度进行现场评审；组织54家经营健康险业务的保险公司从市场需求、理赔经验、药企及药品口碑、合作意愿五个维度进行投票。四是加强过程监督。组建监督组，对医学专家抽取、药品评审等关键环节全过程监督，确保公平公正。五是确定清单形态。对医学专家和保险公司评分进行汇总，形成初步药品清单方案。组织行业讨论、投票，最终确定涵盖58款药械的商保药品推荐清单。

三、医疗险示范条款的主要内容有哪些？

一般商业医疗保险（短期）示范条款共有条目51个，一般商业医疗保险（长期）示范条款共有条目59个，城市定制型商业医疗保险示范条款共有条目36个。主要内容包括：

一是统一基础概念。统一“免赔额”“首次投保”“合理且必要”等24个常用概念释义，规范二级及以上公立医院普通部、特需部等医疗机构类型表述。二是规范保险责任与赔付标准。明确住院、门急诊、特定药品等责任范围和赔付标准，厘清等待期、给付限额等关键要素。三是强化消费者权益保护。规范责任免除及重点提示内容，统一理赔材料、时限等服务标准，鼓励保险公司减少责任免除事项和理赔时限；首次将调解介入争议处理写入条款，引导多元化解合同纠纷；引导保险公司在条款中对保障责任以计划表的形式清晰列示，降低理解门槛；推动保险公司以客户为中心，对符合条件的突发急危重病患者紧急就医，在条款保障区域内可适度放宽约定医疗机构范围限制。四是建立条款分层使用规则。基础条目全文引用，选择条目选择后全文引用，在基础条目、选择条目之外，保险公司可根据实务增加内容，兼顾通用性和灵活性。五是创新格式体例。在示范条款中添加备注说明，便于消费者理解和保险公司使用。六是明确医疗险示范条款和商保药品推荐清单配套使用。商保药品推荐清单作为医疗险示范条款的重要组成部分，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。

短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款适用于个人同类别产品，城市定制型医疗险示范条款适用于个人、团体同类别产品，其他类别产品参考使用。

四、医疗险示范条款和商保药品推荐清单是否具有强制性？

此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。

为确保落地实施，此次同步明确了配套使用规则。对于采用一般商业医疗保险（短期）、一般商业医疗保险（长期）示范条款的保险产品，其约定的院外特定药械清单需涵盖此次发布的58款推荐药械。在此基础上，保险公司可以结合消费者需求和自身风控能力，将中国精算师协会同步发布的、已作成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，提供差异化的保险产品和服务。

医疗险示范条款和商保药品推荐清单既为行业提供统一、规范的基础参考，也充分尊重保险公司的经营自主权，有利于在规范保障责任、保护消费者权益的同时，促进商业医疗保险市场健康有序发展。

五、商保药品推荐清单对满足人民群众用药需求、支持创新药发展有什么意义？

这份清单积极响应国家加强民生保障、扶持生物医药创新的政策导向，直面群众高额药品负担难题。遴选的药械既覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发的恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤，给重病家庭增添用药选择。从创新程度来看，近半数为1类创新型或2类改良型新药，推动前沿疗法惠及更多患者。从保障范围来看，近六成为基本医保目录外的自费药，进一步拓宽创新药支付渠道。

六、关于商保药品推荐清单，有哪些消费者关心的问题需要说明？

商保药品推荐清单是对现有商业医疗保险药品保障责任的进一步规范和完善。消费者需要重点了解以下两个方面。

一是保障价值有提升。目前，市场上主流的商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用，纳入保障范围，不受此清单限制。此次发布商保药品清单，是针对部分患者在医院以外购买药品的需求。首批纳入的主要是市场需求大、临床价值高、患者负担重的高价值药械，可更高效地满足消费者多样化、品质化的用药需求。

二是保障范围可拓展。这58款药械并不是商业医疗保险院外购药责任可覆盖的全部药品，而是其中经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分。保险公司可在此基础上，自主扩展药品保障范围，合理纳入更多百姓需要、商保可保的药品。不同保险产品在保障范围、赔付比例、免赔额等方面可能存在差异。建议广大消费者在投保时，认真阅读保险条款，重点了解院外特定药械的保障范围和赔付条件。

七、下一步有哪些工作安排？

一是推动医疗险示范条款和商保药品推荐清单规范应用。加强行业培训和宣传解读，指导保险公司准确理解示范条款及配套清单的使用规则，完善保险产品和服务，将工作成果转化为消费者能够获得的实际保障。

二是建立动态评估和调整机制。密切跟踪实施情况，重点关注消费者反馈、药品临床应用、保险理赔及用药需求变化，适时优化医疗险示范条款和商保药品推荐清单，逐步将临床价值更高、群众急需、符合商业保险运行规律的药品合理纳入推荐范围。

三是加强跨行业沟通协作。加强与有关部门及医药卫生行业组织的沟通协作，推动商保、医保、医疗、医药之间的有效衔接，共同研究解决药品保障落地过程中遇到的实际问题，探索完善商保药品推荐清单的长效机制。

保险行业制定商业医疗保险示范条款和商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）

一般商业医疗保险（短期）示范条款

一般商业医疗保险（长期）示范条款

城市定制型商业医疗保险示范条款

来源：医谷网