“4+7”后八大新趋势，“一票制”不远了

国家组织实施“4+7”带量采购已经有几个月时间，集中采购制度发生的变化及其对医药行业的影响，远远超过行业现有的分析与预测。

“4+7”带量采购不仅带来前所未有的52%平均降幅，更重要的是，首次使集中采购机制趋于正常、首次使医药市场由“卖方驱动”转向“买方驱动”，采购制度的变革是深刻的、影响是深远的。笔者认为，“4+7”采购政策组合有六个特点，引发三个质变，将在八个方面对医药行业产生深远影响。

六大特点

一是集中度提高。提高集中度表现在买方和卖方两个方面：对买方而言，首次由政府组织跨行政区域的11个城市开展联合采购，而三明采购联合体是由地方政府自发成立；对卖方而言，实施单一来源采购，承诺只买一家。

二是单一标准。本次集中采购只针对原研和通过仿制药一致性评价的药品，在保证质量的前提下开展价格竞争，改变了以往不同质量层次药品无法开展价格竞争的问题。

三是带量采购。各地医疗机构根据年度药品总用量的60%~70%估算采购量，采购机构汇总采购量与生产企业进行议价或集合竞价，以量换价，形成药品集中采购价格。

需要指出的是，这些做法在以往的采购制度都有表述，变化的仅仅是由“医院要按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划”改变为“按照试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的60%~70%估算采购总量，进行带量采购”。

四是带金采购。或者叫带预算采购，指医保基金在合同签署后、药厂发货前预付一定比例货款，国家要求预付比例不低于30%，但是各试点城市多为50%预付，有的还分二次各预付50%。带金采购既反映了款价关系，也增加了交易信用，这是前所未有的，也是被官方和行业低估的亮点。

五是直接交易。文件要求医院或采购机构与生产企业签约、由生产企业选择配送企业，鼓励医保与生产企业直接结算货款。医院与生产企业直接交易模式的雏形已经具备，如果直接结算得已实现（浙江、广东已经实现），实际上就实现了“一票制”。

六是调节使用。在医院层面，通过医保支付方式改革或扩大医院结余留用权等建立“结余留用”机制。在医生层面，则将新增结余按照“两个允许”政策统筹用于人员薪酬支出。“结余留用”和“两个允许”政策让医院和医生通过降价获益，这是过去近20年的药品集中采购制度从来没有的机制，是“4+7”政策组合最大的亮点。

八大趋势

基于上述分析，笔者认为，“4+7”带量采购将引发医药行业颠覆性变革，医药行业发展呈现八个新趋势。

客户需求改变，产品竞争和价格竞争将成为主流

在“以药补医”时代，满足医院和医生经济需求的程度一度成为衡量企业竞争力的核心指标，药品品质和价格成为次要指标，甚至是可有可无的指标。

“4+7”药品采购是国家公立医院补偿机制改革的一部分，其整体路径是“降低药耗费用→提高医疗服务价格→提高医务人员薪酬”，综合改革政策落地后，“以药补医院”和“以药补医生”都将是不经济的行为。这一转变将是漫长的，“4+7”的初步成功将加速这一进程。

客户对药品的需求将回归至品质和价格，原有的回扣竞争战略将失效，产品竞争和价格竞争将成为主流。

销售的重要性下降，销售人员面临转型、转业

“4+7”模式被推广后，医药市场将由“卖方驱动型”转为“买方驱动型”，销售的作用虽然不能完全被替代，但是重要性下降，销售队伍规模将被压缩，销售人员面临转型和转业。

药品供应链将进一步变短，“一票制”将成趋势

“4+7”采购已经实现了与生产企业签约，由生产企业选择配送企业，并鼓励与生产企业直接结算货款，可以说离“一票制”只有一步之遥。从日用百货电子商务发展情况看，公立医院药品采购实现“一票制”的技术难度更低，“一票制”必将成为行业发展的趋势。

第三方物流走向前台，医药商业将物流化

如果实现与生产企业直接结算货款，原有的配送企业将变成第三方物流企业。目前，配送企业基于货值按比例收取配送费，而第三方物流企业通常按体积、重量和距离等收取费用，综合费率要低于医药配送企业。

第三方物流走向前台，对社会物流企业是一个千载难逢的机会。传统医药经营企业则面临应收缩水、竞争加剧等挑战。

货款结算方式落后，结算创新将成为热点

在“4+7”采购中，货款的支付流程通常是“医保经办机构→医院→配送企业→生产企业”，结算链冗长，与电子商务的结算方式落差很大，直接交易的优势没有发挥出来，有很大的改进空间。目前，浙江、广东、上海等地已经开展了一些创新，在技术上与电商行业接轨并不难，探索出符合医药行业特点的在线结算方式并非易事。

供应链管理变得重要，药厂介入并成为链主

随着“一票制”来临和新的药品管理法实施，生产企业将成为产品质量和供应的责任主体。采用第三方物流后，供应链管理的责任也落在药厂身上，医药生产企业将逐步介入供应链管理，成为链主。

生产企业设前置仓库将成必然，跨区运营成为趋势

随着“一票制”的来临，生产企业异地设前置仓将成为必然，生产企业仓储跨区运营将成为趋势。

医药仓储资源将面临整合，资源共享成为趋势

主流的药品经营企业多建有现代化物流中心，这些物流中心实现了仓储、分检等环节的自动化，在技术上有领先性。各公司的物流中心重复建设现象严重，没有实现资源共享。生产企业主导供应链管理将促进仓储资源共享。

比降价更重要

药品采购发生质变

尽管“4+7”采购还有许多有待完善之处，但其对医药行业的影响将是深远的、前所未有的。它不仅导致药价大幅下降，更重要的是，它使药品集中采购发生以下三个前所未有的质变。

准入转为交易

众所周知，全国性的药品集中（招标）采购已历时近20年，在“4+7”带量采购之前存在严重的招标与采购脱节现象，企业中标后，采购数量和回款期限依然不明确，存在很大变数。采购已经异化为行政部门实施的市场准入行为。

“4+7”采购则与以往不同，不仅明确了采购数量，买方还预付部分货款，使准入行为又恢复至交易行为，这是前所未有的。

对于“4+7”所取得的成效，官方和行业多将其归因于“带量采购”。但笔者认为，“4+7”带量采购的具体措施与以往相差不大，其成效的取得主要归因于“带金采购”。

预付货款在以下几个方面发挥了作用。一方面，预付货款提高交易信用，预付款本身为定金性质，提高了采购合同的信用等级。换句话说，是“带金采购”做实了“带量采购”，没有带金采购，带量采购许诺的采购数量依然只是数字。另一方面，预付货款影响成交价格。在正常的商务活动中，付款时间影响成交价格，预付款、现款和90天后付款对应不同的价格。再一方面，预付货款缓解了医疗机构的资金压力，减少了拖欠货款的可能性。

代理方委托方利益接近一致

公立医院药品消费存在采购、消费决策、消费和付费主体分离问题，存在委托代理关系。以往由于政策设计不合理，导致一方面采购主体（公立医院）要么追求高价格，要么不在乎价格，另一方面消费决策主体（医生）通过使用药品获益，导致代理方与委托方利益不一致。

“4+7”政策组合的“结余留用”和“两个允许”政策改变了对医院和医生的激励约束机制，让采购主体在保证品质的前提下追求低价格，让消费决策主体主要通过医疗服务获益，总体而言是，代理方与委托方利益接近一致。

实施“4+7”采购之前，公立医院药品先后实行“顺加作价”政策和“零加成”政策。“顺加作价”是指在真实采购价基础上顺加15%形成零售价格，在“顺加作价”条件下药品的单位边际贡献=0.15×采购价，采购价格越高，医院收益越高，导致医院“只买贵的、不买对的”。在“零加成”政策条件下，药品的单位边际贡献为零，采购价格高低对医院的收益没有直接影响。

在“4+7”采购中，除了鼓励实施医保支付方式改革、建立“结余留用”机制外，《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）还规定，“对合理使用中选品种、履行购销合同、完成集中采购药品用量的定点医疗机构，不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标”，这一政策是针对仍然实施医保总额控制的地区制定的。

换言之，尽管药价平均下降了52%，医院的采购价格只有原来的48%，但是医保经办机构仍然按100%支付费用。进一步分析发现，此时药品的单位边际贡献为采购价的负值，药品内化为医院成本，医院既有降低采购价的动力，也有减少不合理使用的动力。通过医保基金的调节作用，降低采购价格，医院可以增加收益，这也是以往近20年的集中采购政策所没有的。

此外，“4+7”政策组合再次重申了公立医院薪酬改革的“两个允许”政策。“两个允许”是国家最高领导人率先提出的，具体内容是“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。换句话说，“4+7”采购导致药价平均下降52%，降价带来的收益主要留在医院，主要用于医务人员绩效工资改革，薪酬阳光化的进程将加快。

“卖方驱动”转为“买方驱动”

分析改革开放后中国医药行业发展历史可以发现，中国医药市场一直是“卖方驱动”，“4+7”带量采购将使公立医院医药市场转变为“买方驱动”。

“卖方驱动”是指由卖家来发起和主导整个贸易过程。实施集中招标采购制度之前，医药流通采用“多级分销”模式，就是典型的卖方驱动市场。进入集中招标采购时代后，医药流通采用“卖方驱动电子采购”模式，此时尽管开展集中采购，但鉴于前述原因，集中采购主要行使市场准入功能，贸易过程仍然由卖方发起和主导。

“4+7”采购将改变医药市场流通模式，由于上述“带量采购”“带金采购”和“对买方激励机制恢复正常”，药品集中采购将由“准入”转变为“交易”，贸易将由买方发起并主导，医药流通将转为“买方驱动的电子采购市场”模式。

中国医药市场由“卖方驱动”转为“买方驱动”，将引发一系列变化。

来源：医药经济报   作者：王宏志