艾美仕：说说全球的基本药物目录

本文为IMS医疗健康信息学院编写的《了解基本药物目录的角色及其应用》报告节选。报告总结了基药目录在1977年至2013年间的变化以及WHO示范目录的修订过程；分析了世界各国的医疗体系如何在WHO示范目录的基础上制定国家基本药物目录；回顾和对比部分国家的药物目录，以及影响本土化实施的一些要素，并提供了未来修订WHO标准目录的相关考量因素。

随着基本药物目录（EML）第一版的问世，基本药物的概念也被世界卫生组织（WHO）于1977年率先引入。其后，这份目录每两年调整一次。

基本药物是指那些满足人群医疗健康优先需要的药品。挑选基本药物的主要依据包括：与公共卫生的相关性、疗效与安全证明，以及成本效益性。在一个正常运转的医疗卫生体系中，基本药物在任何时候都应有足够的数量、适当的剂量形式、质量保证及充分的信息说明、以及个人和社区所能够承受的价格。

虽然WHO定义了EML，并且对其进行不断更新，但是EML的推行旨在灵活性和适用性。至于哪些药物应被列入基本药物的范围是根据各国的需求而决定的。

WHO提供的示范目录可以作为制定各国或机构EML的模板和规范。作为促进医疗公平的强大工具，基本药物的概念已在国际上被广泛接受。因为基本药物是医疗健康行业最具成本效益的元素之一，其影响力不可小觑。

基药目录的应用是指以范本目录作为基准，进行相应的修改( 新药物的添加和删除 ) ，并基于国家优先需要和现有证据选择正确的剂量强度和形式。这可以帮助国家决策者管理成本、识别药品的优先级别，从而满足本国的健康需求。

世界卫生组织的EML概念在各国之间已被广泛接受，4/5的国家已经根据其概念制定了自己的基本药物目录。现在，此目录已经成为国家药物政策的奠基石。除了国家目录以外，一些国家还制定了省以及州的目录。

基本药物的概念同样也被一些国际组织所接受，例如联合国儿童基金组织（UNICEF），联合国难民事务高级专员办事处（UNHCR），无国界医生组织以及国际非政府组织和非营利机构。

修订/更新WHO EML的方法演变

虽然世界卫生组织EML模型自1977年首次发布至今，其大部分结构保持不变，但是EML模型的创建过程已经从早期凭经验而谈，演变为以循证为指引。

1999年之前，编制WHO EML是基于经验来新增和删减其组成部分。在1999年，专家团队建议从基于经验转变为基于循证的方法得到推动。2002年后，循证的方法得到采用，包括与公共卫生的相关性、药品疗效证明、相对优越的成本效益性也列入考量范畴。现在，指引的撰写还要征询专家委员会中不同利益相关方的意见和建议。

自WHO EML发布以来，显著的变化包括有：

1) 使用术语“Essential Medicines”替代“Essential Drugs”，这反映了“medicine”已作为常用术语用于描述临床实践中使用的药物制剂；

2) 方法论从由经验之谈演变为循证实践；

3) 在评估某种药物的相对优势和安全性时，采用依赖于研究证据的、更为合理的甄选过程；

4）使用相对成本效益性方法时，需要根据常规结果关注一系列成本（如：每一病例的支出花费，每个治愈病例的支出，每个月的治疗费用），这有别于旧方法只关注总的治疗费用；

有很长一段时间，在基本药物的甄选过程中遇到了很多挑战（见图表1）。其中一个重大事件是2007年儿童基本药物目录（EMLc）的甄选，这有别于成人基本药物目录。EMLc明确包括儿科用药剂型，如悬浮液、咀嚼片、口腔崩解片。

图表1：描述基本药物重要事件的时间轴

各国制定EML的对比

当比较这些选取国家的EML和WHO的EML时，发现他们在药品种类和关注某个治疗领域方面有很大的差距（如图表2）。虽然有显著差异的产生，但是差异产生的根本原因并不明确。

图表2：部分慢性非传染性疾病（NCD）和传染性疾病（CD）的药品比较

图表3：部分慢性病（NCD）和传染性疾病（CD）药品在各国所占比重

随着慢病的增加，中低收入国家已经将大部分的NCD药物列入国家EML。例如印度尼西亚、坦桑尼亚、中国和菲律宾的国家EML，包含比WHO的EML更高比例的慢性病用药，而马拉维和巴西则较少地关注NCD用药（如图3所示）。与WHO的目录相比，菲律宾和巴西有类似数量的疫苗，而其他国家的疫苗数量则较少。（如图2所示）

与其他参与评估的国家相比，肯尼亚和巴西的目录包含更多传染性疾病方面的药物，而其他国家在这方面的药物则较少。在对大部分国家的慢性病和传染性疾病的回顾中发现，心血管疾病药物占治疗类药物的最大比例，癌症药物则紧随其后。而在印度，肯尼亚和印度尼西亚，癌症药物份额领先于心血管疾病药物。

在众多被评估的国家目录中，南非和巴西包含最多的是HIV治疗药物；菲律宾包括最多的是肺结核治疗药物和疫苗。肯尼亚，巴西和印度包括最多的是抗疟疾药物（见图2）。

新型抗癌药列入WHO EML

与一些参与评估的国家相比（见图表4），WHO EML包括较少的癌症药物。当新一代的抗癌药物，如曲妥珠单抗，伊马替尼和利妥昔单抗出现在一些国家的药品目录中时，WHO EML中却有缺失。现有WHO EML中出现的所有30种抗癌药物均为传统抗癌药物。2015年修订版本所拟议的癌症药物评估清单中，新增了22种抗癌剂，包括新一代的专利产品。

图表4：新型抗癌药列入WHO EML

新获准的精神健康类药物列入WHO EML

WHO的范本目录和各国的EML中包括数量相当的精神健康类药物，但是范本目录中不包括2000年后获批的精神类药物， 这点也与大部分国家目录相同（见图5），除了印度尼西亚，巴西和中国。印度尼西亚的EML中包含氯巴占、卡比多巴+恩他卡朋+左旋多巴，而巴西和中国的EML中分别包含齐拉西酮和阿立哌唑。

图表5：新获准的精神健康类药物列入WHO EML

WHO和各国在口服抗糖尿病药方面的对比

以下是各国和WHO在口服抗糖尿病药品方面的对比。总共12种药品可在一个或多个国家使用，其中只有三种药品出现在WHO的范本目录中。作为糖尿病用药，二甲双胍出现在所有抽样国家的EML中，而其他的药品则是选择性的出现（见图表6）。除了口服抗糖尿病药品外，胰岛素作为不可或缺的药品也包含在WHO和各国的EML中。

图表 6：WHO 和各国在口服抗糖尿病药物方面的对比

1）2010年，在中国、南非和印度尼西亚，20到70岁的成年人糖尿病患病率几乎一样。然而，糖尿病用药的数量却在这些国家的EML中大不相同，印度尼西亚含9种，中国含6种，南非含4种。

2）与WHO的EML相比，印度尼西亚包含更多的糖尿病治疗药品（印度尼西亚9种，而WHO 3种），包括吡格列酮这种新型口服糖尿病药物。

3）2011年，格列本脲、胰高血糖素和二甲双胍被包含在WHO EML中。格列齐特在2013年被添加。虽然在2013年版的WHO EML中有提及格列本脲，但还没有被列入目录中；只是标注它不适用于60岁以上的患者。

4）肯尼亚和马拉维只包含两种糖尿病用药，格列本脲和二甲双胍。

5）第一代的抗糖尿病药物，二甲双胍和格列本脲被包括在大部分国家的药品目录中。

为未来WHO EML修订提供考量因素

WHO EML已经为发展中国家的EML提供了原型参考，而真正的挑战存在于需要按照国家的具体国情进行修改并有效执行，难度包含药物的可用性，可获得性和可负担性以及衡量成本效益。WHO EML的下一版在2015年开始修订，许多领域的相关性和重要性日益增加，这反映在全球药品角色和药品需求的转变。

1）EML和全民医疗保险

随着联合国在2015年结束了千年发展计划(MDG)，全民医疗保险提供了一种实现可持续增长的方式，并保护了MDG健康相关部分的投资。

全民医疗保险的目标是确保所有人都获得必需的健康服务，也不会因此而陷入财政困境。这个概念基于1948年WHO章程—— 声明健康是基本人权，应致力于确保人人享有医疗保健可达到的最高水平。

全民医疗保险（UHC）对于人口健康的影响，以及在确保可持续发展、减少贫困及社会不平等方面的重要性，是得到认可的。UHC是一个由政府承诺改善其所有公民福祉的标志。一个有效的健康体系，可负担的、可获得的基本药物，以及训练有素的医疗工作者对实现全民医疗保险这个目标至关重要。

EML的概念与全民医疗保险是密切相关的，而基本药物的可用性则是衡量全民医疗保险成功贯彻与否的标准。大部分国家试图通过在国家目录中包含基本药物，从而达到贯彻UHC的目的，因为国家目录是从WHO范本目录调整而成的，所以范本目录对药品的选择至关重要，并且应该在更大范围内反映国家级需求。

通过比较，发现WHO EML和国家目录还是存在很大差异的。所有的九个国家目录都包含了WHO范本目录中没有的药品，而有很大一部分在WHO目录中的药品，却不在国家目录中，这说明WHO的目录还没有被完全“接受”。 这些差异，有些是因为疾病发病率和当地的优先级别不同，但大部分原因仍不明朗。随着WHO目录上的药品数量不断增加和扩大，有助于划分出一组核心药物，相比那些因为当地疾病的患病率和条件而获得的优先药品，WHO认为这些核心药品更应该成为所有国家的优先考虑对象。进一步分析WHO范本目录的制定以及各国调整策略的角度，对于理解和解决这种情况、从而指导今后目录的修订，是很有必要的。

2）确保与疾病治疗方法的演变和创新疗法方案的出现的持续相关性

目前，非专利药约占WHO范本药品的95%。这极大的滞后了新药的录入。抗肿瘤药类就是一个典型的例子。即使有些新药，如伊马替尼、利妥昔单抗和曲妥珠单抗，使癌症的治疗发生很大的改变，并且出现在某些国家目录中，但是它们仍未能出现在WHO的范本目录中。应重新审视WHO范本目录的制定方法，以增加其与医学进步的相关性，同时，药品的选择需要及时更新，以反映新的治疗方案和不断变化的治疗需求。

根据全球疾病负担报告，到2020年，传染病的死亡率预计将大幅下降，但因慢性病而死亡的群体预计将从1990年的55%升高到2020年的73%。疾病负担的这一改变，以及预期寿命的增加使EML按需改变刻不容缓。

3）知识产权，贸易法和WHO EML

近年来，专利法和TRIPS协议对基本药物可获得性的影响一直是一个备受关注的话题。多哈宣言提供了解决方案，以确保获得药物作为优先事项，WHO也试图向会员国提供适当的技术援助和国家支持来促进执行TRIPS协议，这符合公众健康利益，也与多哈宣言中促进药品可获得性的意见相一致。

一篇2012年发表的关于研究强制许可制度发展趋势的分析报告指出，自多哈宣言以来，大多数强制许可发生在2003和2005之间，且涉及HIV/AIDS用药，尤其在中上等收入国家（UMIC）发生，以泰国最为突出。分析发现，虽然多哈宣言的目的是确保药物的可获得性和可用性，大部分强制许可制度出现在中上等收入国家，而非预期的受益者——贫困国家。作者推测，这可能是由于相比贫困国家，UMIC能更好地承受政治压力的威胁。

由此看来，多哈宣言不太可能对发展中国家和低收入国家的HIV/AIDS传染病药品造成显著影响。

当前的WHO EML很少包括专利保护的产品，这导致获得一些高成本的救命药品非常有限。即使WHO考虑在2015年修订版本中包含几种专利药品，各国仍需更广泛的主动实施，并联系所有利益相关方及行业内企业，以确保专利和价格不再成为获取救命药品的障碍。

4）采购和监管体系

虽然WHO能提供独立数据和技术援助来帮助一些国家解决知识产权问题，但是确保药品的可获得性应是国家政府的职责。

落后的采购和供应基础设施是影响许多国家EMLs实施的关键因素。公共医疗设施中基本药物短缺是许多中低收入国家面临的主要问题。例如，近年来在马拉维，尽管官方政策承诺提供免费基本药物，但是75%的公共设施中还是遭受严重的药品短缺。

中低收入国家的基本药物采购和供应往往受到国家政治、资助力度和腐败情况的影响。除此以外，财务、技术、基础设施和知识产权约束也使生产和采购基本药物遭遇瓶颈。就算WHO在这些方面提供指导，但最终还是取决于各个国家所采取的行动。

5）定价和报销制度

药物支出是一个病人财政压力的主要来源。如果缺乏完善的报销系统和保险覆盖率，病人需以自费的方式获取健康服务，个人承担所有财政支出。
虽然像中国和印度尼西亚这样的国家正在走向全面覆盖和偿还式的全民医疗保险，但这在马拉维这样的国家仍然是一个遥远的梦想。

在WHO的适当指导和建议下，确保获得基本药物的行动正在全球范围内开展实施。WHO援助项目，如全民医疗保险和多哈宣言就是该机构致力于提高药物可获取性的有力证明。然而，各个国家仍需更好地贯彻执行WHO的建议和意见，从而确保有需要的患者得到帮助，最终实现“全民健康”的目标。

来源：艾美仕