从医生处方看抗肿瘤药及其辅助用药

众所周知，肿瘤是严重威胁居民健康的一种疾病，其高昂的治疗费用，更成为患者沉重的经济负担。不久前，网上一则新闻令笔者震惊：一项针对北京地区的调查发现，门诊肿瘤患者中70%以上的处方金额都花在了辅助用药上。如此喧宾夺主，这些肿瘤辅助用药到底是何方神圣？医生在处方中，究竟是如何开具治疗性用药与辅助性用药？带着这份好奇，笔者以同样为特大型城市的上海为例，对上海市市各类型样本医院2012－2014年肿瘤类科室中药品的应用情况进行数据统计，分析上海地区肿瘤治疗过程治疗性与辅助性药品使用现状。

抗肿瘤药物占比逐年递减，不同类型医院占比差距大

据RAS， 2012-2014年综合性医院中抗肿瘤药物处方金额占比逐年递减，三级医院从29.3%降至27.7%，二级医院抗肿瘤药物处方金额占比从19.0%降至16.1%；肿瘤专科医院则稳定在40%，高于综和性医院。细分到科室看，综合性医院处方抗肿瘤药最多的是肿瘤内科，肿瘤专科医院则是肿瘤外科，不同类型医院的肿瘤内外科在抗肿瘤药占比的差距颇大（表1）。

单从处方金额占比一个指标就不难发现，综合性医院与专科医院在抗肿瘤药的使用中有明显差别，我们可以通过RAS具体剖析各类别医院的肿瘤科室处方结构。在表1的四个科室中，笔者挑取金额占比差距最大的肿瘤外科门诊来进行分析。结果表现出综合性医院中该科室联用处方最多。三级医院开具二联处方最多，单品种处方次之，三联处方再次，三者张数总和占科室张数的90%；而二级医院则以三联、四联处方最多，单品种处方最少。专科医院开具单品种的处方最多，占总体科室处方量近50%，随着联用品种数增加，处方张数递减。

综合性医院中，三级医院处方内容可概括为免疫增强药、有免疫增强功能的中成药的单独使用及联用。如：康莱特软胶囊+芪胶升白胶囊，胸腺五肽+复方斑蝥胶囊，复方斑蝥胶囊，胸腺五肽。二级医院处方内容为以减轻消化道不良反应的抑酸药物为主，且中成药、西药联合使用。如：奥美拉唑+铝碳酸镁+莫沙必利， 复方消化酶+枳术宽中胶囊+莫沙必利，奥美拉唑+铝碳酸镁，枳术宽中胶囊。

肿瘤专科医院中，以肿瘤治疗性药物为主导，品种联用少，处方结构简单。金额最多的处方为替吉奥胶囊、卡培他滨、舒尼替尼等抗肿瘤药物的单处方，或是这些药与帕洛诺司琼等止吐药的联用。此外金额前列处方中，还有干扰素、胸腺肽α1这两种免疫增强药。

中成药、免疫增强药是肿瘤科室中辅助类用药金额两大巨头

在前面的分析中可以发现，综合性医院开具最多的处方中很难见到抗肿瘤药的身影。看来比起开篇那则新闻“北京门诊肿瘤患者中70%以上的处方金额都花在了辅助用药上”，上海的肿瘤患者在辅助用药方面的花销也是只多不少，那么患者的药费究竟花在了什么地方？

肿瘤作为一种治疗机理复杂，治疗周期漫长的疾病在治疗过程中不可避免地会产生一些近、远期毒副反应，如何合理应用抗肿瘤辅助用药将这些毒副反应降至最低程度，改善患者的生存一直是近年临床讨论的焦点。通过参考文献及药品说明书查阅，可将抗肿瘤辅助药分为中药（包括中成药、中药材）、免疫调节剂、保肝药、抑酸药、镇痛药、止吐药、升白细胞药。RAS样本医院2014年不同类型的抗肿瘤辅助药处方金额及构成比见图1。

综合性医院中，三级医院处方最多的辅助类用药类别依次为：中成药、中药材、免疫增强药、镇痛药、保肝药。二级医院依次为：中成药、免疫增强药、保肝药、抑酸药、镇痛药等。中成药、免疫增强药无疑是使用最多的辅助类用药，但三级医院有另一个用药特点：中药材即中药饮片的使用金额占比很大，达到11.3%，高于其他类型医院，随着中医中药近年来的推广，中成药价格越来越高，其成分固定，不如中药饮片可因人而异，辨证施方，患者可能会更乐于选择医院配置的中药饮片代替中成药进行辅助治疗。这也许将来会成为新的肿瘤辅助用药发展趋势。

专科医院辅助类用药处方金额依次为：免疫增强药、中药材、止吐药、中成药、升白药。专科医院辅助用药主打是免疫增强药，中成药的占比不像综合性医院中那么突出，甚至低于中药材的占比。

综合性医院处方金额过大辅助用药品种重叠度高

二、三级综合性医院辅助类用药处方金额前20品种中，有60%品种相同。中成药品种最多，都有7个，免疫增强药虽然品种数量不及中成药，但其中的胸腺肽α1是在各级医院都是处方金额最大的辅助性用药，而且2012-2014年复合增长率较高。三级医院中另一个免疫增强药脾多肽是复合增长率最高的品种，该药张数、金额复合增长率都在380%以上；二级医院复合增长率最高的品种是中成药康艾注射液，其张数、金额复合增长率分别为422.6%、475.6%，更超乎想象。

专科医院中处方最多的是帕洛诺司琼。今年增长较快的辅助用药品种有免疫增强药脾多肽、神经系统用药神经节苷酯、骨代谢用药唑来膦酸等，这些药品处方量复合增长率都在100%以上。

大处方金额辅助用药品种到底都治什么病？

前面大量篇幅分析了肿瘤科室中辅助性用药的使用现状，那么这些药使用的对与否我们不得而知，可能只有医生最清楚。笔者现在通过手上的RAS数据来查看医生处方中的原始诊断信息，发现医生的诊断与药品说明书的适应症并不十分一致。

神经节苷酯注射液，这个药品的适应症标注为“用于治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤，小儿脑瘫，帕金森氏病”。医生处方中应用最多的是宫颈恶性肿瘤、脊柱肿瘤、肾恶性肿瘤、椎管肿瘤、卵巢恶性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤等，此外还有卵巢囊肿、子宫内膜增生、韧带骨化等不符合适应症的诊断。对于这个药品，不久前我中心统计的2014年药品销售榜单其位列第三，说明其实不仅是肿瘤科偏爱它，其他科室也同样大量使用。

处方金额最大的胸腺肽α1注射剂，其适应症为“慢性乙型肝炎；作为免疫损害病者的疫苗免疫应答增强剂”。处方数据中该药的诊断除了各器官、各部位的良性、恶性肿瘤外，还有高血压、慢性胃炎、支气管炎、腹泻、糖尿病等，真可以说是一药包治百病。

这类例子还有很多，由于时间关系我们来不及整理太多数据，但已足以表明临床对辅助用药的使用不规范。2011年，国家卫计委颁布的《医疗机构药事管理规定》中，将合理用药原则定义为：“安全、有效、经济”这六个字。肿瘤治疗过程中药费负担大，在保证疾病治疗效果的前提下，科学合理的控制辅助性药品金额比例就显得尤为关键。国家从去年开始已经着手规范、限制辅助类药品的使用，希望能控制辅助类药品在医保报销中的份额。在药改的大背景下，政府要求医院降低药占比，辅助用药必然是缩减重点。去年在对某肿瘤专科医院药剂科主任访谈时，该主任说医院也在自查辅助用药的使用，定期会列出辅助药品停用名单，笔者发现很多处方金额大户如脾多肽、神经节苷酯赫然在列。希望政府及医院的接连举措都能对辅助用药的合理使用产生积极影响，也希望医生要本着对患者高度负责的态度，不断学习，掌握当前肿瘤治疗规范，正确选择一线治疗。

注：本文数据来源于上海市医院处方分析系统（RAS）肿瘤类科室2012~2014年抽样原始处方数据，由于肿瘤科室的临床用药方案复杂，且患者在不同类型医院的就诊目的也不相同，因此将上海样本医院分为二级综合性医院、三级综合性医院、肿瘤专科医院三种类型，分别计算 2012~2014年各类样本医院中肿瘤类科室处方张数、处方金额、各类药物用药金额、抗肿瘤药物金额占比、辅助治疗药品单品种金额排名等，并结合临床应用情况进行分析讨论。

来源：医药地理   作者：纪雨辰