全国医耗零加成进入倒计时，但要挤掉更多水分，还需带量采购

根据上海医保局和卫健委半月前印发的文件，从今天（12月20日）开始，上海各公立医院医疗器械将按实际购进价销售，不得加价。

江苏省也于近日发文，从12月31日零点起，取消耗材加成。山西省则是自2020年1月1日起执行耗材零加成。

全国各地取消公立医院耗材加成，国务院有一个时间表。根据2019年7月31日国务院印发的《治理高值医用耗材改革方案》，在2019年底前，全部公立医疗机构都要实现医用耗材“零差率”销售。

2019年只剩下一个多星期，据不完全统计，截至目前，全国共有近20个省市正在取消耗材加成。

取消耗材加成，只是国家医改顶层设计的步骤之一。三明医改的主导者、三明市人大常委会主任詹积富认为：“在整个耗材价格虚高的成分中，耗材加成只是很少的一部分。更多的是耗材商给有开方权医生的灰色回扣。取消耗材加成，只是让医院不再有‘只买贵的，不买对的’的借口。”

耗材零加成这一政策，和取消药品加成一样，只是去掉了明面上大家能够看到的“水分”，而背后更多的“水分”来自药品流通的各个环节。要挤掉这些水分，下一步要做的势必是带量采购。

詹积富认为，像药品的带量采购一样，耗材领域也是利益纠葛复杂的深水区，需要改革的决心和勇气。三明早在2013年10月，即开始实行全市公立医院的药品（耗材）联合限价采购。

据不愿具名的知情人士透露，国家医保局正在“推进高值耗材的带量采购”。在此前，各地也已展开耗材联合采购试验。

2018年6月30日，京津冀实行医用耗材联合采购，在三地800多家二级以上公立医疗机构同步实施。采购目录包括心脏支架、起搏器、防粘连材料、止血材料、人工关节、吻合器等六种医用耗材，谈判后价格比原价格低15%，一年可节省耗材费用5.5亿元。

在取消耗材加成，以及即将推进的耗材带量采购过程中，如何填补医院和医生因此损失的收入？答案是：提高医疗服务价格。但各地根据自身情况的不同，在实行耗材零加成的主要配套措施时又“各显神通”，比如压低其它项目成本。

取消耗材加成，只挤掉了表面水分

为上海公立医院供货的试剂供应商施济（化名），详细分析了耗材的层层加价机制。

具体来讲，某个高值耗材在流通过程中，会被贴上不同的价格：出厂有一个成本价；一级或多级代理商及供应商在转手过程中，会产生不同的价格；卖到医院，又是一个价格；而在阳光平台上显示的，是医院的中标价；在中标价基础上加成之后，才是最终患者要支付的价格。

据施济介绍，在上海，医院实际买入价和中标价是不同的。从高值耗材的情况来看，买入价是中标价的85折到95折，加成比例通常在5%～15%区间内。假如一个高值耗材出厂价是6000元，进医院中标价为20000元，加成按10%计，病人则需要支出22000元。医院买入时如果以最低折扣85折计，实际成本只有17000元。

在这一过程中，医院有5000元的利润空间，其中一部分会作为奖金发给科室和医生。取消加成之后，医院的利润就会降到3000元。

此外，耗材供货商送给一些“大专家”的回扣，约占医院买入价的25%。即17000元当中，有4000多元是给到“大专家”的。取消10%的耗材加成后，6000元出厂价的耗材，病人还是要付20000元。

有人因此提出过质疑。“全面取消医用耗材加成，说起来轰轰烈烈，但对患者来说，即便是价格非常高的进口医用耗材，最多每件只是减少了几百到几千元的支出，并没有实际意义。”

一位专家则认为，取消耗材加成看似只挤出了一点水分，却会改变医院引进耗材的思路。以往因为有加成，医院总是倾向于选择价格高的耗材，取消加成后，医院在明面上，就没有继续选择高价耗材的理由了。

医院收入降低，倒逼内部降本增效

“把试剂的成本一年压缩一千万”。在上海即将执行耗材零加成政策的一周前，试剂供应商施济在其对接的某三甲医院设备科办公室里，听到了设备科长这样的一个要求。

原来，该医院粗略计算了耗材零加成政策实施后，医院将形成大约3千万的收入缺口。为了补上这3千万，自然要在其他开支上想办法。

一家医院采购的产品主要分为药品、耗材（低值耗材和高值耗材）、试剂和设备。药品已经实现了零加成和带量采购，没有继续压缩成本的空间，剩下的就是试剂和设备了。上述三甲医院初步的策略是，试剂成本、设备成本和其他后勤开支，包括医院装修成本，各压缩1千万。

实际上，并不是所有医院都能找到方法来弥补零加成形成的收入缺口。原本依赖耗材加成作为主要收入来源的科室，受到政策影响会更大。

而从医改的整体进度看，完成药品和耗材改革之后，试剂很可能会是下一个目标。

骨科、心内、眼科，是人所共知的高值耗材聚集科室，但很多人不知道的是，在一家医院里，检验科可能才是最赚钱的科室。一位耗材商透露，检验科的体外诊断试剂，利润率和销售额在医院所有科室中都位列第一。施济也证实了这一点，相对于高值耗材（85折到95折），试剂的折扣率高得多。一般而言，进口产品是打4折，国产产品可以达到2.5折到3折。如果一个试剂的售价是100元，根据产品的不同，医院买入成本也就在25元～40元之间。

上海某三甲医院检验科医生张武（化名）也对此表示认可。在他看来，试剂定价太高，与之相对的是，医生人工服务费用定价太低。以粪便检验来看，粪便常规检验价格只有3元，医生需要人工判断13个指标，包括颜色、硬度、显微镜下观察是否含有原虫、虫卵、红细胞、巨噬细胞等。如果要检测隐血和粪便转铁蛋白两个指标，则需用到“隐血双联法检验试剂”，收费40元，是常规检验价格的13倍多。而该类试剂出厂成本大约只有5～6元，还有很大压缩空间。

图为一名糖尿病患者的粪便检验报告，最后两行是试剂做的，前面都是人工判断和检查。

人工检查项目收费3元，试剂检验的两项收费40元。

提高医疗服务价格，能补足医生收入吗？

很多医生担心，耗材零加成将会影响到医生的收入。医院的实际情况也确实如此。耗材加成的费用以及耗材进出医院的差价，是医院给科室和医生发奖金的主要来源——医保规定的手术、检查项目的收入太低，不足以负担医院的用人成本。

各地因取消医用耗材加成而减少的合理收入，现阶段，主要通过调整医疗服务价格、财政适当补助、同医保支付衔接等方式进行调节。

以山东为例，12月10日起，山东省在全面取消耗材加成的同时，调整了524项医疗服务的价格。“本次调整主要是将取消的医用耗材加成平移调整到医疗服务价格上。” 省医保局副局长郭际水公开表示。

其中，有57个项目下调价格，主要包括血常规、肝功、肾功等主要由仪器设备分析给出结论的检验项目，以及双源螺旋CT等大型设备检查项目。另外467个项目，价格全部上调，包括急诊、疼痛、耳鼻喉、妇产科、神经外科等山东优势学科项目，以及治疗、中医等主要体现医务人员技术劳务价值且与外省对比价格偏低的项目，或者介入、全身麻醉、手术、腔镜等技术含量较高且单独收费耗材使用较为集中的项目。

而此前，北京市于2019年6月正式实施的医耗联动改革，则打出了“一降低、一提升、一取消、一采购、一改善”的组合拳，取消医用耗材加成，并且开展国家药品集中采购试点，实行京津冀医用耗材联合采购，规范调整医疗服务项目价格。

在医疗服务方面，北京一次性调整了6621种项目价格。调整的项目有降有升，降价的主要是大型医疗仪器设备的检验项目；提价的是中医、康复、手术等体现医务人员劳动价值的项目。

上海在取消耗材加成之前，同样进行过一次医疗服务价格调整。8月26日，上海市医保局公布了《关于本市部分新增医疗服务项目价格的通知》，调价主要集中在心脑血管科。

八点健闻《北京医耗改革复盘：医疗服务价格上调，患者负担却在减轻》一文中指出，北京取消医用耗材加成，将流通环节的水分都挤掉，为医疗机构在医疗服务价格上调方面腾出了20亿元的空间。以首都医科大学附属北京同仁医院为例，取消耗材加成后，人工晶体耗材价格从2009年的5000多元降低到今年的4700多元。

医改样板福建三明曾先后6次调整4318项医疗服务价格，公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入的比重提高到42%，最高的达到68.6%，医院收入结构得到大幅优化。

即使三明市做了4318项医疗服务价格的调整，但仍不足以弥补医生收入的降低。取消耗材加成，只是把“明扣”部分取消。“大专家”们一年还有几十万乃至上百万的“暗扣”。当把“暗扣”也全部挤掉，实行药品耗材的带量采购时，针对全体医护人员的医疗服务价格的提高，能否维持“大专家”的收入水平，还是一个问题。如果维持不了，很可能导致知名专家的流失。

狠狠地砍价之后，再狠狠地加薪——医生年薪制改革——可能才是下一步要进行的药品耗材带量采购配套的关键。

来源：八点健闻（HealthInsight）   作者：吴晔婷 谭卓曌