北京医耗改革复盘：医疗服务价格上调 患者负担却在减轻

四个月前，2019年6月15日，北京市近3700家医疗机构在取消药品加成的基础上，进一步取消医用耗材加成。

这意味着，北京地区的医疗机构将彻底结束通过销售药品和医用耗材赚取收入、补偿运行的历史。

此后，安徽、江苏等地也陆续开始不同的尝试，吹响了地方主导耗材改革的号角。有人评价，星火燃起，便可成燎原之势。

但各地做法不尽相同。相比前两年全国各地轰轰烈烈的医药分开改革的尝试，此次各地医用耗材改革较为低调，但仍无法阻挡人们的好奇心，以及随之而来的疑惑：耗材价格怎么降？医院收入会减少吗？怎么补偿原本耗材加成“损失”的收入？医疗服务价格如何上调？患者的费用支出会增加吗？

八点健闻通过梳理一些改革参与者在不同场合的发言、内部讨论以及公开报道资料，试图向大众复盘各地医用耗材改革的过程。今天首先聚焦北京的医耗联动综合改革。

告别“以耗补医”，技术劳动型收入成主流

与大多数地区不同的是，北京的医耗改革被称为“医耗联动综合改革”，这样的叫法是有寓意的。

这是对北京医药分开综合改革的深化，是一场系统性的改革。意味着，通过这次改革，北京医疗机构将告别以药品和耗材补偿运行成本的历史，技术劳动补偿将替代此前的补偿机制。从此，北京市3700家医疗机构的收入结构将发生巨大变化：技术劳动型收入将成为主流。

北京的医耗改革其实早有准备，从2017年便埋下伏笔。

2017年4月8日起，北京市医药分开综合改革开始实施。改革第三个月，即7月7日，在北京市医改协调小组会议上，就基本确定了2019年的医用耗材改革思路：取消药品加成机制后，取消另一大顽疾——耗材加成机制，医疗机构直接按耗材采购进价收费。

而为什么会定在今年6月15日实施呢？相关改革者在一次内部讨论中解释，经过综合分析和预判，今年改革政策密集出台，只有6月份有十天左右的空档期，可以对改革进行实时监控和调整，而其他的每个月，北京都有比较重大的政策和活动会实施。

这次参与的医疗机构有3700家，包括北京市所有的公立医院机构。

以首都医科大学附属北京同仁医院为例，该医院的眼科是重点科室之一，人工晶体耗材是医用耗材支出的大头。取消耗材加成后，人工晶体耗材价格从2009年的5000多元降低到今年的4700多元。在北京医用耗材改革期间，医院每个月会做耗材相关的点评和通报，还会对使用量排在前十位医用耗材专门点评、分析原因。

北京此次取消医用耗材的加成，将流通环节的水分都挤掉，为医疗机构在医疗服务价格上调方面腾出了20亿元的空间。

另一方面，京津冀三地联合采购医用耗材的模式也腾挪出一部分空间。

从2018年6月30日开始，在京津冀三地，二级以上公立医院的心内血管支架、心脏节律管理类、防粘连类、止血类、人工关节类和吻合器类共六大类，都以“历史采购最低价”进行统一联合采购，涉及179家企业的32357个产品。

有改革者给出了一组数据，这六类耗材目前已经节约6亿多元。

单纯上调医疗服务价格容易引起民怨

早在今年6月15日医耗联动改革前几个月，北京市卫健委就已经发布了相关文件，提前释放了信号——要对北京市的医疗服务价格进行调整，“给医疗机构做了充分时间准备”。

这延续了2017年北京医药分开综合改革的做法，对“损失”的药品加成收入进行补偿。就是说：取消了药品加成，新设立了医师服务费，还上调了部分医疗服务项目的价格，使医疗机构收入总量控制在一个合理水平，而非完全降低医疗机构的收入，避免引起不必要的矛盾。

2017年之前，北京仍在执行1999年的医疗服务价格，其中75%的服务项目价格低于成本。18年中，全国物价早已翻了几番，但北京市医疗服务价格却一直没变。

比如，一台阑尾炎手术的价格大概只有240元，所体现的只是器材和材料费用，并不包含医务人员的技术费用。2017年，这一手术价格调整为560元。

此前，北京市不是没有想过进行医疗服务费用的上调，只是在没有取消药品加成和耗材加成的基础上，单单上调医疗服务价格，哪怕涨幅不高，既解决不了根本性问题，也容易引起民怨。

早在2010年，原北京市卫生局计划调整护理服务价格，将一级、二级、三级医院护理的收费标准由每天9元、7元、5元分别调整为90元、70元、50元。官方解释“经过了专门的医疗成本核算”，并“力争将护理费用纳入报销范围”，但民众听说一下子要涨10倍，舆论哗然。最终，这个方案并没有执行。

2017年的改革则不同，取消药品加成为医疗服务价格上调腾出了空间，调整的435项医疗服务价格项目，除国家明确规定不能报销的个别项目外，全部纳入医保报销范围。

到2017年医药分开综合改革实施后的第四周，医师服务费和上调的医疗服务项目费用就已经开始逐步替代“损失”的药品加成，从患者端来看，费用的负担总体不增加。

和北京类似，取消药品加成后，各地都同步调整了医疗服务价格。2018年，有19个省份再次调整医疗服务价格，不少省份如山东、广东、福建等还探索了医疗服务价格动态调整机制。

但2017年北京的医疗服务项目只调整了435项，要对北京市原有的几千项医疗服务项目进行价格调整，是一个系统性的庞大“工程”。

价格调整的关键是价格测算

价格调整的最主要工作就是进行价格测算。虽然最终价格政策是由北京市医保局出台，但中间有北京市卫健委以及很多医疗机构前期的大量参与，给了行政决策很多支持。

前期，市卫健委在医疗服务价格的调整上做了很多次测算，这其中，有70多家医疗机构，涉及300多个临床医生参与了改革方案的研究。

他们最初定了3个方案进行总体的静态测算。在医用耗材水分挤掉的基础上，以其腾挪出来的空间大小，来测算北京市医疗服务价格调整的幅度，一个是40亿元的空间，一个是60亿元，一个是100亿元。

而改革者选取的样本是北京市324家医疗机构，这些医疗机构涵盖了北京市医疗服务量和医疗服务收入的80%以上，被认为具有很强的代表性。

他们要测算的是，上调后的医疗服务价格获得的收入是否能弥补，或者说置换损失的那部分收入，实现医院收入与上一年基本平衡的效果。

多次测算后，他们发现96%左右的医疗机构能够实现置换平衡，剩下的4%，也就是13家医疗机构弥补不了。比如说一些整形医院、公立口腔医院，医用耗材使用率很高。

另一个需要注意的问题是，如果患者端无法感受到医疗费用负担减少，那并不是一个成功的改革。

这次调整医疗服务价格，三个很重要的因素被纳入测算范围——患者个人门急诊费用、住院费用以及城乡职工和城乡居民在门急诊中的医保负担水平。

体现劳务价值的手术类调整最多

本次价格调整涉及6621项医疗服务，加上2017年的那次，一共有7056项。

这6621项医疗服务包括中医、病理、康复、精神、手术、检验6类，其中最能体现医务人员劳务价值的手术类调整最多，有5006项。

总体原则是打包定价、平移改革、综合配套。通过打包把所有相关服务包含其中，统称为医事服务费，医院不再从药费中挣钱。北京市所做的平移改革，不是项目价格的平移，而是指费用总量的平移，是把按项目定价逐步转变为更多的打包定价。

改革者还将北京市城镇职工和城镇居民住院费用的报销封顶线进行了调整，分别由30万元和20万元，调整到50万元和25万元。

虽然上调封顶线的政策与医用耗材联动改革的政策在同一天实施，但实际上，从今年1月1日开始，在北京住院的医保患者就已经享受到好处了。

医保部门通过医保信息系统，按照新政策的封顶线，对已经超过原有封顶线的费用进行计算和核实，在6月30日前将患者多交的部分通过银行直接打到了居民账户中。整个北京市补发的费用大概是2500多万元，涉及421个患者。

患者费用减少是第一说服力

对于患者来说，费用减少是第一说服力。

改革者进行了实时监控和分析。今年6月政策实施后，第一个月以天为单位监测，第二个月以周为单位监测，第三个月改成以月为单位监测。

从八点健闻得到的数据来看，效果不言而喻。

对于所有参与改革的医疗机构来说，技术劳动类收入占总收入的比例从原本同期的12%提升到14%，三级医院增幅更加明显一点，达到14.4%。技术劳动类收入还包含了2017年新增的医师服务费，如果剔除了医师服务费，提升的幅度会更加明显。

从总体费用来看，改革期间，北京市的门急诊均次费用和住院费用是2015年以来费用增长幅度最低的。

就在今年2月份，北京市还有9%的增幅，但从改革后的监测数据来看，三级医院的增幅只有6.1%，二级医院的增幅是4.5%。

仅从耗材费用来看，无论在门诊，还是住院，费用都是下降的。到今年9月，三级医院耗材收入相较此前降了4.4%，二级医院降了5.8%，一级医院和社区的降幅更加明显，降了8.1%。

从患者的医疗支出来看，北京多年增幅维持在每年10%左右，个别年份还会达到15%，这与北京医疗资源集中不无关系。改革后，医疗支出费用跟去年同期相比增幅下降到6%，是2000年以来最低的增幅。

来源：八点健闻（HealthInsight）   作者：健闻吴靖