守门人匮乏下的医疗服务市场特性及其趋势

中国大型医院的快速发展和对基层的挤压既符合东亚地区的共性，又有中国自身的特色。就东亚地区来看，守门人制度普遍较为匮乏，在经济高增长的同期普遍实施了全民医保政策，这带动了患者对医疗服务的需求，从而推动了医疗服务市场的大规模扩容。由于用户就医的选择权较为宽松，各个层级之间就医的费用差距不敏感，患者更愿意选择医疗质量得到保障的服务机构，从而推动了大医院的快速发展。

由于各个层级的医院是在同一层次的需求下竞争，大医院的扩张是占据医疗质量优势下的明确结果。但由于东亚其他地区都是私立医疗机构主导服务市场，政府医保的主动权较大，可以对私立机构进行有效的制约，尽管大部分医院都是非营利性机构，但也需要考虑成本收益，因此医院的规模不可能无限扩大，对基层和中小型医疗机构的挤压相对有限。

而中国是公立主导下的供方市场，大型公立医院能获得较高的政府补贴，2017年，一二三级公立医院共获得补助金额超过2282亿元，同比增长11%，增速连续四年一直超过10%。由于不考虑成本，做大规模的冲动较为明显，直接挤压了基层和其他层级医院的生存空间。虽然其他层级医院和基础医疗也有大量的政府补贴，但单体竞争能力过弱，用户的需求很多时候无法及时满足，而且公立体系下的整体效率偏弱，这导致其很难与公立大医院直接进行竞争。

当然，相比实施守门人制度下的市场化的美国模式或完全公立的英国模式，没有守门人的东亚医疗服务市场却是相对高效的。由于病人不分层级就诊，整个医疗服务体系都是为能满足患者基本需求而设置，患者无需预约都可以在各个层级就医。除了少量高年资的名医供给始终较为紧张之外，医疗服务的可及性较强。

总体来看，东亚医疗服务模式能够在较低成本的前提下维持一个高效具有一定高质量的服务体系。究其原因在于全民医保具有较好的控费能力和不分层级就诊带来的竞争优势。但这种模式也带来较大的挑战，医疗资源的浪费、医生收入相对有限和医疗机构之间的协同较差。

首先，由于不分层级就诊，小病大看比较严重，日本人均年就诊次数达到13，台湾地区更是超过15。由于病人在多个机构之间就诊，重复检查等问题也较为突出，这些都极大的浪费了医疗资源。

其次，全民医保以保基本为主，对医疗服务费用都普遍设置了上限，与市场化国家相比，东亚地区医生收入水平相对低一些。由于东亚医疗服务市场早期不实施医药分离，在监管缺乏的前提下，医生都选择以药养医，变相扭曲了医疗服务，推升了医疗浪费。随着医保压力加大，各国都展开了医药分离的改革，通过给予医生更多的补贴以推动医生不再从药品获利。从实践经验来看，医保强势的国家和地区的相关改革较为成功，医保相对弱势的国家则改革较为失败。

最后，由于缺乏全科和家庭医生，同一个病人在不同医院和诊所就诊缺乏衔接，医疗机构和诊所处于竞争关系，也加大了医疗机构的不协同性。这些措施导致整个医疗服务链条的衔接较弱，不利于急性期后的医疗服务发展，也不利于从整体上降低医疗开支和提高医疗质量。

因此，就中期来看，特别是对于中国这样还未跨入高收入国家行列的经济体来看，全民医保下的高效服务体系仍然是较为现实的选择。但如何控制这一发展模式的弊端并保持其优势是监管者制定政策的主要考量。

来源：村夫日记LatitudeHealth   作者：LatitudeHealth