医疗投资的周期性

长期以来，医疗行业一直以其抗周期性为市场所看重，特别是在经济下行期，医疗行业的稳健性更是为很多投资者所看重，将其作为避风港。但是，医疗行业并非没有周期，只是其周期更多的取决于支付方的政策变化，而非外在的经济周期的影响。

随着老龄化加速和经济发展告别高增长之后，为了弥补地区差异引发的不平衡加剧，大部分主要经济体都将原来较为分散的各个社保主体合并以提高统筹能力。而随着老龄化加剧劳动人口减少，社保有强烈的扩面需求，将原先不涵盖在内的所有劳动人口全部纳入，虽然这将加大财政补贴，但总体上有助于维持资金池的稳定。

随着全球主要经济体都建立了较为全面的医疗保障覆盖体系，社保对市场的影响力逐渐增大，基本主导了对市场的调控权。

从国际经验来看，医保体系主要分为以美国为主的商业保险+私立医疗机构的全面市场化模式，以英国等欧洲国家为主的社保+公立医疗机构的政府主导模式和以日本为主的社保+私立医疗机构的混合模式。从整体趋势来看，以政策来推动社保的覆盖面增加是几乎所有国家和地区的首要选择，即使完全市场化的美国也正在加大政策性医保的覆盖力度，希望以此来控制医疗总开支的增速。而对医疗服务体系的效率提升则主要集中在90年代以来的私立机构对公立医疗服务体系的补充上，通过引入私立医疗服务机构来推动原有公立体系的改革。当然，也有类似日本这样原有医疗服务体系就是私立占主导地位的国家。

不过，无论是哪种模式，随着支付方覆盖面的增加和医疗开支的增速加快，支付方式改革明显加快。在美国这样的市场化国家，支付方式改革仍然主要由政府医保Medicare和Medicaid来引领，通过推出一系列的价值支付模式来带动整体支付模型的转变。而在医保和医院都由政府掌控的国家，改革则是双向的，一方面是加大支付方对医疗服务的支付规则改变和加强监管，另一方面是加大公立医疗服务系统的改革，以提升其效率并降低成本。而在像日本，政府主要加强支付方的管理，大部分医疗服务则交由市场提供。

从实践来看，完全市场化的美国改革进展阻力很大，主要是市场既有利益很难撬动，通过做大蛋糕是唯一能推动改革的方法，这也是奥巴马医改为什么最终能通过的原因。而在医保和医疗服务都是公立的体系下，改革也比较难推动，因为不同的监管体系下，部门利益冲突较大。做大蛋糕虽然也能在一定程度上推动改革，但收效不如市场化国家。不过，随着财政和医保的压力增大，改革正在加速。随着未来医保统筹层次的提升和谈判能力的加大，而医疗服务机构的区域属性仍然较强，市场的碎片化特色明显，支付方推动改革的能力将获得增强。

而对于只在支付体系保持政府管控的地区，整体改革是相对成功的。由于只有一个支付方，政府医保相对强势，也不存在强势的公立医疗机构，监管推行相对容易，有助于将整体医疗成本控制在一个相对合理的水平。

从医疗体系的改革历程来看，医疗行业是高度受制于政策变革的。比如美国实施了按价值付费之后，很多医院都难以为继，只能关门或与其他医疗机构合并。日本实施了医保改革后，医院的以药养医问题得到明显改善，医院的效率显着提高的同时，医疗服务质量也得到了保证。德国实施了点数法和DRG等支付手段后，医院在门诊和住院都受到了明显的压力，大大推动了其医院服务模式的转变。

因此，随着医疗改革的持续，医疗市场的周期性也非常明确。每当一系列政策推出之后，医疗市场都将被迫重塑，这与经济周期不重合。从上述简单的比较来看，医疗的周期性主要取决于支付和服务政策的改变。

对于中国这样的医保和医疗服务都是公立为主的体系，改革的难度确实相对较大，不过正如上文分析的，如果未来统筹层次提高之后，医保的整体谈判能力得到加强。随着支付方式的变革，公立医疗服务的发展模式将受到较大的重塑。

首先，面对普遍存在的以药养医，政策的优先是对药品耗材等相关产品进行调整，通过谈判和招标等方式对药品进行相对市场化的定价。由于药品市场相对市场化，首先调整药价是相对阻力较小的改革方式，而且还能收到改变医生的经济动力的效果。

其次，调整服务价格和推动多元支付体系。由于中国医保监管体系总体较为粗放，缺乏精细化工具管理，这不仅导致监管效果较弱，更导致支付方无法去有效推动服务市场变革。因此，随着引入点数法和DRG等混合支付模式，医疗服务体系将面临一个较大的调整。

最后，如何突破对大医院的监管阻力将成为改革成败的关键。由于中国公私立医疗机构之间的差距过大，私立医院很难成为推动公立医院改革的主要变量。医疗改革的核心还是要突破公立医院尤其是大型公立医院。只有将大医院的服务体系彻底重塑之后，整个改革才可能真正获得成功。

因此，随着中国医保支付体系的改革推进，服务和产品市场都将受到较大的影响，在医疗投资领域的顺势而为就显得非常重要。

来源：村夫日记