重疾保障的“深圳模式”

10月10日，国家医保局发布公告，将17种抗癌药纳入国家医保目录乙类范围。国家医保局解读称，此举“切实降低患者用药负担”。与此同时，一位接近国家医保局的医保专家告诉健康点，即便新上市的高值抗癌药还未挤上基本医保目录的“独木桥”，商业健康保险可自行建立目录，对目录内药品也进行谈判。

随着免疫肿瘤治疗等创新药登陆中国，支付工具的创新显得尤为重要。健康点了解到，深圳案例显得更为特别，在基本医疗保险、商业健康保险之间走上了“第三条道路”。深圳市人力资源和社会保障部（简称深圳市人社局）的重疾补充保险制度，已经推行3年有余，覆盖全市过半人口。借助广大参保人构成的保险“大数效应”，重疾补充保险用每年每人不过百元的投保金额，获得重大疾病最高近百万的赔付金额，探索了商业保险机构经办大病补充保险（俗称“第三医保”）的“深圳模式”。

为癌症患者减负

专家呼吁多方共付机制

从事内科学血液学专业的临床和研究工作超过40年、瑞金医院的终身教授沈志祥直言：“随着国外创新药加速进入中国市场，经济问题是当前中国肿瘤病人最大的问题。”用不起抗癌药，将严重影响患者预后。反之，由于用上了最新款抗肿瘤药，几名患者都获得了生存期明显的延续。

在国家卫生计生委中国人口宣传教育中心指导下，在百时美施贵宝的战略支持下，财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发起的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示，“经济压力大”是受访者在诊疗阶段面临的最大困难。受访者披露，肿瘤患者在疾病诊疗过程中，除去医保报销以外的总自付费用，平均值仍达到14万元，是家庭可支配收入1.75倍。

《中国肿瘤患者服务升级研究报告》书封及其相关合作单位

但是，光靠医保仍然无法完全为癌症患者减负。沈志祥举例说，某款抗癌药纳入医保之后，估计还有超过20%华东地区的农村居民用不起，更不用说西北地区了。尤其是最新研发上市的药物，纳入医保需要一定的时间，那么在此之前，这笔费用仍然需要病人自行支付。“

沈志祥痛心地说：”无力自付医药费，很多病人便放弃了治疗。我们最大的希望便是各方面共同努力，使我们中国的癌症病人，能够用得起新药、好药，使得他们的生命不断的延长。“

今年6月7日，中国保险行业协会发布了《2018中国商业健康保险发展指数报告》。大部分受访者透露，主要通过基本医疗保险与自筹资金应对家庭重大疾病费用支出，商业健康保险覆盖率不足10%。基本医保只能”保基本“，商业健康险的覆盖度远远不够——有没有第三种解决方案？

重疾补充险柔性覆盖

深圳参保率最高

深圳市由商业保险机构经办大病补充保险（俗称”第三医保“）的模式，浮出书面。

在这一背景下，为进一步保障重特大疾病患者，减轻其医药费用负担，2015年至今，在重特大疾病治疗中，江苏、浙江、山东青岛、广东深圳等省市纷纷出台了对必需的高值药品进行报销的补充医疗报销制度。这种补充医疗保险制度由政府主导，商业保险公司经办，大都通过激活医保个人账户中的沉淀资金，对参保人进行大病保障。

其中，以深圳市的重疾补充医疗保险（下称重疾补充险）的覆盖率最高。

2015年4-10月间，深圳市陆续制定出台《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》及其相关配套文件。这一全国创新的深圳补充重疾保险模式，用每位参保市民每年不超过30元的保费换取了两项主要保障措施：一是住院医疗费用”二次报销“，且超额部分报销七成，上不封顶。

二是占内科治疗费用大头的特药费用。在同一社会医疗保险年度内，被保险人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元。目前共11个重疾药品纳入《药品目录》，其中包括治疗肺癌、乳腺癌、肠癌、白血病等多个癌种的基本医保目录外高值药品。

为了在起步期提高覆盖率，深圳市重特大疾病补充医疗保险”用制度柔性覆盖全市参保人“。一位曾供职于深圳市人力资源保障局信息中心的前医保官员告诉健康点，深圳市补充重疾保险采用的是默认参保制度。由深圳市人社局通过短信，向医保个人账户符合统一划扣参保条件且在社保系统登记了准确手机号码的参保人告知相关事宜。如果符合划扣条件的参保人不主动回复短信或者登陆社保个人网页进行相关操作，则视为同意参加年度重疾补充保险。

客观上，这一政策大大提升了深圳补充重疾保险的参保率。”‘深圳模式’在加大对癌症等重大疾病保障的过程中，实现了政府不花钱，群众花一点钱，药企让利一点钱，保险公司承担执行成本。“一位参与重疾补充险经办的商业保险公司人士告诉健康点。2018年起，重疾补充医疗保险的参保缴费方式拓展为通过团体、个人账户划扣、个人自费等三种方式。

在这一过程中双方也是”各取所需“：社保部门一方面约束商业保险公司的管理费、利润率水平，一方面在不明显增加参保人个人保费负担的前提下，针对性地解决困难人员的就医负担问题。而商业保险公司也希望积极参与政府背景的医保项目，为将来开发健康险新品种获得信息。

数字说明问题。深圳市重特大疾病补充医疗保险自2015年11月正式实施以来，参保人数稳步上升。目前已经从2015-2016医保年度参保486万人上升到2017-2018医保年度参保625万人。而如此之高的参保率也更符合保险的”大数法则“，降低了赔付风险。

长期从事医疗保险理论和实践研究的深圳市社保局副局长沈华亮告诉健康点，与其他地区相比，深圳推广重疾险具有多个优势：一是深圳作为国内一线城市，参保人基数较大，达到600多万，共济互助能力很强，每人每年保费得以降低到30元以内，参保人的积极性高。二是深圳城市人口偏于年轻，老龄化率低，患有重疾的概率较低，赔付率得到控制。

基本医保&补充医保：

癌症等大病需要”精准保障“

2015年，时年5岁的深圳女孩邓萝祈（化名）被确诊为白血病，后转诊深圳市外医院进行骨髓移植术治疗，在一个医保年度内住院医疗费用合计高达158.7万元。由于参加了深圳市重特大疾病补充医疗保险，得以在个人自负的106万元内获得了73.4万元的赔付。邓萝祈也成为重特大疾病补充医疗保险制度在深圳建立三年来获赔最多的投保人。

邓萝祈的例子是不幸的，也是幸运的。中国幅员辽阔，不同地区之间的经济发展水平也极不平衡，各地民众的医疗需求也有较大的差异，已超出了基本医疗保险的保障能力。上述保险人士认为，只有帮助参保人正确区分基本医疗保险、补充医疗保险，才能坚守基本医疗保险”保基本、广覆盖“的原则，同时让患者小额自费投保，避免患者浪费医疗资源等道德风险。

沈华亮就提出，随着基本医保统筹基金最高限额的提高，如果地方补充医保的保障范围依然限于基本医保”三目录“范围内，那么地方补充医保的保障功能就会逐步萎缩。从现实来看，高值抗癌药等特殊药品未能及时纳入基本医保目录，导致基本医疗保险的参保人负担过重。

而且，由于国家版基本医保目录调整非常复杂，工作繁重，调整周期也较长，建立地方补充医保制度就显得很有必要。对纳入地方重特大疾病药品的目录可以实行动态管理。沈华亮就建议，国家将这些药品纳入地方补充医保目录的自主权下放给统筹地区。

近年来，精准医疗、精准扶贫提上议事日程，社保部门如何实现沈华亮建言的”精准保障“？深圳就曾通过与药品供应商谈判，将五种高值抗癌药纳入地方补充医保药品目录。

部分典型地区的特药补偿方案，图表来源：《卫生经济研究》

类似做法在四川成都也有迹可循，成都医保部门于2016 年 7 月启动了重特大疾病医疗保险药品目录的建立工作，历经两个半月组织完成了药品谈判工作，产生了重特大疾病医疗保险药品目录的谈判结果。其中，治疗肿瘤（包括血液病）的靶向药纳入14个，肿瘤化疗药纳入4个，这也让成都市的参保居民能在国家医保目录调整前，更早地用上新药特药。

来源：健康点healthpoint

作者：汤晨

来源：健康点healthpoint   作者：汤晨