一文读懂重症胰腺炎的诊断与治疗

患者，男性，56岁，因中上腹疼痛、腹胀伴发热2天于3月23日入院。

患者2天前进食肠粉后出现中上腹疼痛，较剧烈，疼痛为持续性伴阵发性加剧，伴有出冷汗、恶心、呕吐，呕吐两次胃内容物，无咖啡样物及胆汁，无心悸、胸闷、咳嗽、咳痰无尿频、尿急、尿痛。到某医院就诊拟诊为“急性胃肠炎”，给予654－2、颅痛定肌注及普鲁苯辛、氟哌酸口服，腹痛稍缓解。但患者第2天进食后中上腹痛加剧，并向腰背部放射，恶心呕吐胃内容物，腹胀伴发热，体温38℃，遂来我院急诊查血淀粉酶758U／L，尿淀粉酶214U／L，即急诊入院。病程中大小便正常，睡眠差，无昏迷抽摘。

既往体检曾发现“胆囊结石”，无腹痛、黄疸病史。否认肝炎、结核、高血压、冠心病、糖尿病、肾病史，无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。

体检：T38℃，P96次／分，R22次／分，BP16／10kPa。发育正常，较肥胖，痛苦面容，被动卧位，体检合作。皮肤粘膜无黄染、皮疹、淤点、淤斑，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及，头颅五官无畸形，颈软，气管居中，肝颈反流征（－），心肺（－）。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见肠形及胃蠕动波，腹部无皮下出血斑，肝脾未触及，中上腹压痛明显，轻度反跳痛，未触及包块，墨菲征（－），上、中输尿管点无压痛，腹水征（±），肝区叩击痛（±），肠鸣音减弱（1～2次分）。生理反射存在，病理性神经反射未引出。

实验室检查：血红蛋白129g／L，白细胞15．0×109L，中性0．87，淋巴0．17，血小板168x109/L。尿常规（－），大便常规（－）。血Na140mol／L，血K3．6mmol／L，血糖6．4mmol/L，血尿素氮8．5 mmol/L，血肌酐110 mmol/L，血Ca22．0 mmol／L。肝功能正常，心电图正常，胸、腹透视（－），血氧分压65mmHg，余正常。

讨论

实习医生A：本例的临床特点：①男性，56岁；②进食肠粉后出现持续性中上腹痛、腹胀伴发热，既往有“胆囊结石”史；③体检：生命征稳定，皮肤粘膜无黄染、淤斑，心肺（－）。腹软，中上腹压痛明显，轻度反跳痛，墨菲征（－），腹水征（士），肠鸣音减弱；④血白细胞15．0x109/L，血尿淀粉酶升高，血氧分压减低，血钙偏低。

实习医生B：根据本例临床特点，可考虑诊断为急性胰腺炎。

教师：本例属急性起病，要按急性腹痛考虑鉴别诊断，应该与哪些疾病鉴别呢？

实习医生C：应按照急腹症与下列疾病鉴别：①消化性溃疡急性穿孔：患者可有消化性溃疡病史，突然上腹痛然后发展至全腹，腹膜刺激征明显，可有板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界消失，腹透可见游离气体，血淀粉酶可轻度升高。结合病史可排除此诊断；②胆结石和急性胆囊炎：常为右上腹痛，伴有黄疸、发热，疼痛可向右肩背部放射，体检右上腹局部压痛、反跳痛，墨非征（＋），本例虽体检发现“胆囊结石”，但结合病史仍可排除胆绞痛；③急性肠梗阻：阵发性腹痛伴恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，体检腹部可见肠形或胃肠蠕动波，肠鸣音亢进，血淀粉酶可轻度升高。结合病史腹透也未见肠道气液平，因此可排除此诊断

实习医生D：还应与急性心肌梗死和肠系膜血管栓塞鉴别，结合病史及心电图可排除上述疾病。

教师：很好。除上所述外，还应注意与肾绞痛、高位阑尾穿孔、糖尿病酮症酸中毒、急性胃肠炎等鉴别，急性胰腺炎又分为急性水肿型胰腺炎和急性出血坏死型胰腺炎，本例属于哪一型呢？

实习医生E：属于急性水肿型胰腺炎。

实习医生P：我不同意。本例为56岁老年病人，原有“胆囊结石”病史，进食肥腻饮食后中上腹痛、腹胀伴中度发热；体检中上腹压痛明显，轻度反跳痛，腹水征可疑，肠鸣音减弱；实验室检査：白细胞15．0×109/L，明显升高，血钙偏低，血氧分压降低。因此我认为本例应高度怀疑急性出血坏死型胰腺炎。

教师：正确。急性出血坏死型胰腺炎可由急性水肿型胰腺炎演变而来，也可以一开始就表现重症，表现为剧烈腹痛、腹胀、高热、出血、休克、胰腺脓脚或假性襄肿、肠麻痹、胰性胸腔积液、腹水、腹膜炎，以及心、肝、脑、肺、肾功能异常或衰竭表现，甚至可表现为猝死。对本例如何进一步检查以判断急性胰腺炎的严重程度？

实习医生C：可进行腹腔穿刺明确腹水的性质以及淀粉酶含量的高低，并行腹部B超检查明确胰腺有无出血、坏死以及胆道情况。

实习医生E：还应监测腹痛、腹部体征以及血常规、血钙、血糖和血气分析的改变，对胰腺应最好行CT检查，因为病人有肠麻痹以及本身肠气干扰，B超检查常常分辨不清。

教师：很好。在对本例监测生命体征、尿量以及腹痛、黄疸、腹部体征的基础上，对本例如何治疗呢？

实习医生H：首先是抑制胰液分泌。应给病人禁食、胃肠减压，以减少胃酸对胰液分泌的刺激，还应给H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌。本例为重症，应给予质子泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克）静脉推注。病人腹痛剧烈可予阿托品或654－2肌注止痛并阻断M胆碱受体抑制胰液分泌。

教师：肌注阿托品虽然可止痛，抑制胰液分泌，但阿托品的副作用抑制肠蠕动、尿潴留可能会加重病情，因此不宜应用。止痛可考虑肌注颅痛定、杜冷丁等。另外本例为重症，应选用生长抑素施他宁或其人工合成物奥曲肽（善得定）静脉点滴以减少胰液分泌，保护胰腺细胞。

实习医生B：本例病人原有“胆囊结石”病史，属胆源性胰腺炎，现属重症，中度发热，应选用强效、广谱抗生素如头孢哌酮、头孢噻甲羧肟以预防继发感染。

实习医生C：病人有低氧血症，应给予吸氧，因重症胰腺炎出血、坏死、渗出比较多，应注意维持血容量，适当输新鲜血、血浆或白蛋白，注意纠正水电解质酸碱失衡以及对症营养支持治疗。

教师：很好。急性胰腺炎属化学性炎症，本身无细菌感染，但当腺严重水肿、出血、坏死，机体抵抗力降低，肠道细菌可造成继发感染。因此对腹痛严重、重症倾向、中度发热和胆源性胰腺炎病人应早期给予强力、广谱抗生素以控制或预防感染，对长期应用抗生素者还应注意防止真菌感染。因为重症出血坏死型胰腺炎长期禁食，所以应重视营养支持。那么病人能否静脉使用脂肪乳剂呢？

实习医生A：本例病人为重型胰腺炎，又属胆源性胰腺炎，且体形肥胖，因此不能使用脂防乳剂，以免刺激胰液分泌。

教师：正确。急性胰腺炎病人能否输注脂肪乳剂，尚无统一看法。一般来说，对腹痛严重、胆源性胰腺炎、高脂血症以及重症倾向者，主张不给脂肪乳剂，以免刺激胰液分泌，加重病情。本例病人有腹水，对胰性腹水是给予利尿治疗，还是采取其他治疗措施？

实习医生D：胰性腹水因含有大量淀粉酶、坏死物质和血管活性物质，可造成全身中毒症状和脏器功能异常或衰竭。因此不能采取常规利尿治疗，而应采取腹腔灌洗以清除渗液。

实习医生E：还可采取腹膜透析治疗大量腹水或急性功能衰竭。老师，急性出血坏死型胰腺炎是否应早期手术，切除坏死胰腺，其手术治疗的适应证是什么？

教师：对急性出血坏死型胰腺炎的治疗，首先是密切观察，监护病情，从而进行及时合理、有效的综合治疗，除非发生致命并发症和胆总管结石经非手术治疗失败者，一般不主张早期手术。外科手术适应证为：①出血坏死型膨腺炎经内科治疗无效时；②胰腺炎并发脓或假性囊肿感染；③明确胆道疾病而内镜治疗失败，黄疸逐渐加深；④胰腺炎合并大出血、穿孔。

通过本例，我们应注意以下几个问题：

（1）应积极治疗胆道疾病预防胆源性胰腺炎发生，切忌酗酒、暴饮暴食。

（2）对腹痛不剧烈甚至无腹痛或血清淀粉酶不增高者尤其应加以注意，以免误诊。

（3）对急性胰腺炎严重度的预测，应根据多项临床指标、腹腔穿刺、影像学检查及实验室检查综合判断，尤其要注意动态观察病情。

（4）对急性出血坏死型胰腺炎在有效而全面的监护下，进行及时、合理而有效的综合治疗及对症营养支持，并在内科治疗无效时及时转外科手术治疗。

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《一文读懂溃疡性结肠炎的诊断与治疗》

来源：医谷网   作者：二军大