在医疗投资这事儿上，社会资本对分级诊疗有一些致命的误会

首先，我想先做出一个判断：在社会办医这件事上，政策红利期已经过了。或者说，指望国家出台一项来掀起一波社会办医热潮，已经基本不可能了。

因为今年的国办44号文已经做出明确要求，对符合规划条件和准入资质的社会办医不得以任何理由限制。在我看来，社会办医已经是零门槛。至于那些隐性障碍，不是政策本身所能解决的。

我之前的提到过，在零门槛的背景下，对社会资本而言，把握未来医疗趋势就显得格外重要。

目前，分级诊疗是社会资本普遍认可的一大发展趋势，许多投资布局都围绕此展开。但是，综合“十三五”以来的系列医改政策来判断，社会资本对分级诊疗产生了一些致命的误会。

当然，分级诊疗是国家力推而且也是我国医疗卫生体系改革的大方向。但这件事究竟与社会资本有多大关系？现在，我认为：基本没有。

1. 分级诊疗不是社会资本的机会

社会办医为什么会对分级诊疗如此看重？核心理由是认为，如果国家分级诊疗政策落实，患者就医会逐渐下沉到基层，那么基层就将成为争夺患者流量的主要入口。这个没错。

多年来，社会办医因为缺乏品牌和优质医生而一直不受患者待见。而基础医疗看起来技术、资本的门槛都不高，分级诊疗也就看上去对社会资本而言成了一次争夺患者的绝好机会。

我从几个角度告诉你，为什么这个理解不对。

首先，分级诊疗是国家改革公立医疗卫生体系的举措，而且国办32号文提出了，其主要实施路径是医联体。而医联体的主要玩家是公立医院。换句话说，分级诊疗主要调整的是掌握在公立医院手中的资源配置，而不是向外释放资源。

第二，分级诊疗的意见明确写道，目的是促进基本医疗卫生服务的公平可及。而无论是推行基层首诊还是家庭医生签约服务，其核心调节手段都是基本医保的支付方式。这其实也意味着，拿不到基本医保的支付，也就与基本医疗服务无缘。

第三，分级诊疗是要“分级”的。老百姓之所以敢跟家庭医生签约，是因为他们背后有专科医院、专科医生。没有体系化的医疗建设，基层医疗的入口是不存在的。

所以，分级诊疗本质上是医疗资源在公立医疗体系内部的调整，实施的主要保证是基本医保的支持，而与这二者都无关又缺乏系统医疗资源支持的社会办医，能在分级诊疗中实现什么呢？

2. 社会资本办医院的时代过去了

当然，社会办医也不只基础医疗这一个方面，还有就是大批在出钱办医院的。而且由于大量专科医院在港股上市，使得办医院这条道路看起来是比较光明的。

有一组数据看起来总是让社会资本办医鼓舞的：截至2017年4月底，社会办医院有1.69万家，占医院总数的57.2%。2011年至今，公立医院数量基本持平，社会办医院数量累计增长100%。

但在我看来，这组数据恰恰证明，社会资本办医院这条路径失败了。因为在社会办医院数量如此疯狂增长的情况下，公立医院的市场垄断地位几乎毫无变化。

而且已有学者统计，从2012年开始，全国非公立医疗机构整体上已经处于资不抵债的情况。在这种情况下，难道我们还能够指望社会办医院继续疯狂增长吗？不可能。

医院和医院之间竞争，除了医保资质等壁垒外，还比的是技术、科研、人才、品牌、服务等一大堆东西。而这些因素方面，社会办医几乎无一占优。而其中社会资本办医院路径失败的根本原因，则是在争夺优质医生资源方面的失败。

虽然医生流动性的增加，一定程度上缓解了社会办医的窘境，但从实际情况来看，即便是那些愿意流动的医生，也一定要确保自己的一只脚仍然留在体制内。

再加上医联体盛行开来，公立医院都改集团军作战了，社会办医院势单力薄，几乎更无竞争获胜的可能。

3.  新趋势带来的两个机会

前面我提到过，国家对社会资本办医是有清楚的定位的，这就是满足多样化、差异化、个性化的健康需求。

所以，我在以前的文章里也提到过，对已经有的民营医院进行整合或者“收购”好的医生集团，去满足这部分需求是可以选择的。

但多样化、差异化、个性化得健康需求，其实意味着非主流需求；而且，它只是在现有形势下被逼无奈的一种选择，仍然无法改变的事实，继续疯狂盖医院是没有什么前途的。

对于社会资本办医未来的前途，我从最近的政策文件和官方表态中得到了一些启发。总体上，我认为相比大规模投钱建医院、诊所等，社会资本办医在两个方向上会有持续的成长空间：

第一，替代政府财政，成为公立医院扩张的主要资本支持。

我们都了解的一个趋势是，政府对公立医院的扩张限制的越来越紧。而这个限制在国办67号文推出现代医院管理制度这个文件出台后达到了高峰，因为这种限制通过一个长久的运行制度被永久固定下来。

在现代医院管理制度中，政府给医院的钱收到了非常严格的限定。但公立医院对于扩张，以及运用更多资本来扩张的热情远远超出我们的想象。这一点，从前阵子围绕公立医院引入社会资本是不是国际笑话的热烈讨论中，可以看得很清楚。

朱幼棣老师对这个问题看得也很明白，在他后来的那本《无药》里劝告公立医院们，社会上的钱多得是，何必非常盯着财政那点钱。我想，我们那些聪明的院长们不会不清楚这一点。

PPP就是其中最典型的一种形式，但等大家把这个事儿看明白，也许社会资本与公立医院之间的合作空间会更大。

第二，非治疗领域有可能潜藏着真正的患者流量入口。

当我判断基层不大有可能成为社会办医的流量入口时，其实就是准备在这里提出非治疗机构，尤其是诊断类机构成为流量入口的潜在可能性。

前阵子国家卫计委开发布会，又将增加五类独立设置的医疗机构类别，从而总类别达到了10个：医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心、康复医疗中心，护理中心、消毒供应中心、中小型眼科医院、健康体检中心。

这些独立设置的医疗机构都是围绕治疗展开的非治疗类机构，而其中有三类医疗机构是能够对治疗这个环节产生关键影响的：检验、病理、影像。这三类检查直接决定了患者是否需要接受治疗，以及接受怎样的治疗。

这三类检查本身是诊断的过程，而它们的上述特点也为其赋予了入口级的地位。

还有一个重要因素，就是技术进步。时下几类最受关注的技术基因检测、液体活检、医疗AI等，主要都是集中在诊断领域。而且这些技术在提高诊断效率的同时，也在逐渐降低对人员知识水平的依赖。

最后，诊断类机构有可能成为流量入口的最主要原因，是其有可能实现无差别标准化。什么叫“无差别标准化”？

首先标准化可能比较好理解。医院因为存在大量医生、护士的人的行为，所以非常难以标准化。但诊断机构主要依靠设备，设备的最大特点就是标准化。标准化意味着可以把控质量，并降低成本，以及用机器大规模辅助人。

第二，什么是无差别？分级诊疗中，患者在选择医院就医时存在一个bug，就是所谓的小病在基层、大病再转诊。这个bug就是，就算患者得的是小病，他也不愿意让一个只会治小病的医生看。

所以，解决这个问题需要动用各种手段，什么签约、支付、首诊必须在基层等等。然而诊断不存在这个问题，无论大病、小病都可以做同样的检查。而且由于检查的标准化，成本可以足够低。

这就意味着患者在选择诊断机构时，无需很高的技术知识门槛。

前段时间我有看到一些诊断机构，提出了面向高端市场的策略。这个简直是太扯了。一个如此高标准化的事儿，既无法搞什么个性化，又没法搞增值服务，是再好不过的流量入口。

恐怕还要再补充一点，就是社会资本办诊断机构，可能是相比公立医院更有优势，而且未来可能产生更多合作而不是竞争。

因为从整体大的趋势上看，医疗价格改革是在不断降低药费、检查费，提高医疗服务费。所以，对于公立医院来讲，检查、诊断这个过程变得越来越无利可图。而且公立医院最大的优势也是他们拥有大量优秀医生，有着无可匹敌的治疗能力。

相比之下，如果社会资本办诊断机构能够在成本质量控制方面做得很好，则非常有可能对公立医院自身的诊断职能产生竞争，甚至取而代之。质量不差、价格更低，为什么不能替代公立医院的检查呢？

再总结一下这两个趋势：一个是社会资本替代政府财政，成为公立医院发展的主要资本支持；一个是诊断机构替代医院，成为社会资本投资的主要方向。有任何想法，欢迎大家讨论。

来源：健康智汇（微信号 jkzh001）   作者：胖九