医保支付方式改革之下还能“上量”吗？_医疗健康

2017

07/27

15:35

医药地理医疗健康

医保支付方式改革的重要意义

新医改启动几年来，政策组合拳招招见血，一个完整的医改闭环逻辑已经显出轮廓，但医保支付方式改革一直是业界期待许久的重要一环，即使所有医改措施到位，如果不能落实到谁支付、支付多大比例、以什么标准支付，那所有的措施都是空话。

所以说，医保支付方式改革这一环如果不能落地，其它改革也难以形成实际的效果。继年初国家发布《关于按病种收费工作的通知》以后，又于6月28日发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《指导意见》），这两个文件连同前期各部委局发布的关于医保支付方式改革的系列文件，共同构成新医改以来关于医保支付方式的最新政策格局。

这个格局设计既参考了发达国家医疗支付制度的经验教训，又结合了中国当前和今后一个时期的实际情况，这些政策组合拳直接的目的是解决长期以来老百姓“看病贵”、“看病难”固疾，对策是从解决支付方式入手，通过经济手段引领医院的治疗模式和盈利模式变革，笔者注意的是这些措施对今后相当长时期药品市场竞争格局及药企发展产生那些影响。

归根结底，要想在未来的市场竞争中生存和发展，制药企业仅仅通过了GMP认证、适应了“两票制”、金税制、营改增、仿制药一致性评价还远远不够，还必须围绕新医改后形成的政策环境设计长久的竞争方略。

医保支付方式改革的主要内容

一般意义上的“支付方式”概念是指购物或消费需要付款形式的多种选择支付路径。医药体系内的“支付方式”特指付费方（医疗保险管理机构、患者、商业保险机构等）根据什么支付医疗机构的诊疗费和药费，怎么核算诊疗费和药费，以什么样的周期支付诊疗费和药费。

与“支付方式”相关的概念是“支付制度”。支付制度，是指规范医疗卫生服务购买方（政府、医疗保险和参保人）与卫生服务提供方（医疗机构和医务人员）为了达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。支付制度主要涉及服务包、支付方式和包括合同、问责、激励机制、管理信息系统在内的相关配套机制。支付制度的核心作用是通过不同支付方式所产生的直接或者间接激励，改变供方和需方行为。

《指导意见》中主要涉及 “供方支付方式改革”，即医保对医疗机构的支付方式。主要支付方式有按项目付费、按人头付费、按病种付费、按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按床日付费、总额预付、按绩效付费（P4P）七种等。

1、以按病种付费为主实行多元复合支付方式

针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。

对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；

对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；

对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；

探索符合中医药服务特点的支付方式。

2、重点推行按病种付费

原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。

建立谈判协商机制，合理确定中西医病种付费标准。

3、开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点

4、完善按人头、按床日等付费方式

推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。

对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。

5、强化医保对医疗行为的监管

完善医保定点协议管理，全面推开医保智能监控，将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，支持医疗机构运行。

支付方式改革的基本方向，是从“后付制”转向“预付制”。按病种付费、DRG、按床日付费、按人头付费，均属预付制。即在预先设定的支付单元和支付标准下，医疗机构必须有效控制成本，减少不必要的服务才能获取合理收益。预付制下，药品、耗材、检查从收入来源转变为成本。医疗机构必须通过成本控制、流程再造、改变人员构成和资本配置（院区、科室、设备、床位等）、提高诊疗能力、优化诊疗方案来改变运营和管理模式，以确保财务的平衡。

新的支付方式改革对制药企业的影响

按病种收费的基础是临床路径，因此对于药企而言，产品进入临床路径是被医院选择的关键。且药品在按病种收费的支付方式下会成为医院的成本费用而非收入。因此对质量疗效有保证、但价格更有优势的仿制药企业来说，按病种收费将成为利好。

在按病种收费的支付方式下，医院会将“性价比”高的药品作为首选，这将从根本上遏制医院用贵药的习惯。

“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。

围绕医保支付方式设计产品和制药企业内部体系

尽管制药工业企业随着市场化进程不断进步，但围绕营销从何处开始我们还是可以把现在的制药企业分为三类：多数企业仍然以销售代替营销，他们从以往的压力营销、促销和高比例激励中得到实惠，不断“压榨”曾经的“新产品”，让这些产品“上量”！“上量”！再“上量”！虽然从中赚了很多钱，但是连起码的促销型临床数据更新费用都不想支付，这类企业虽然也从外部培训中知道“营销”这样的词，也知道设立市场部门、政府事务部门，也知道营销“4P”的概念，但是本质上仍然以销售代替营销，这是第一种类型的制药企业。

还有一些制药企业，是肯于进行市场投入甚至做一些促销型临床的，有一些还大力开发新产品，在新产品的选择上甚至非常尊重一线销售人员的意见，但是在本质上仍然是用销售替代营销的改进型，这是第二种类型的制药企业。

能够跟上时代步伐，理解、把握营销精髓并善于动员企业整体身体力行营销的是有这样一些特点的制药企业：能够动员企业整体力量营销，内部具有应对市场的一致性，从源头开始营销，持续投入资源。从源头开始营销就是从研发开始，从产品选择开始，但是仅仅这样还不够，还要进行“产品设计”，这才是现代制药产业营销的灵魂。

产品设计分为三个层面。第一层面是产品核心元素研发设计，包括原辅料、工艺和主治功能设计，这一层面解决的是产品主治功能及疗效、安全性问题，解决工艺路线和原辅料使用方式问题，这也是制药企业研发最熟悉的一个层面。

第二层面是产品竞争定位设计，包括产品的唯一性、与同类产品的差异化定位，这一层面主要是解决产品在竞争中的定位、推广方式、价格定位等问题。

第三层面是产品的医学定位、在临床中的路径、与其它治疗和辅助性治疗产品的协同和竞争设计，这是产品设计的最后一道关口。这一层面主要解决产品是独特性与仿制、价格选择、渠道、价格、推广方式等问题。

过去在新产品设计完成后就交由研发，由研发部门进行以后的临床前研究、临床研究直至投产。而在新的医保支付方式环境下，市场部门还应该多走半步，对临床药品进行精细临床路径设计，医学推广的重点也要从对医生的药学教育转变为药学支持与临床路径支持并重。

在新医保支付方式改革陆续落地，医药竞争格局正在变化的情况下，各制药企业在产品设计方面还应该做好以下工作：

第一，全环节维护药品价格，系统考虑价格策略。

第二，加快仿制药一致性评价工作，率先成为首批与原研药同支付价品种。

第三，加快重点大品种临床路径、诊疗指南入选工作，提高品种临床治疗地位。

第四，介入品种药物经济学循证研究，多维度提高支付标准。

第五，收购、引入优势领域品种，成为企业新盈利来源。