DRGs付费落户基层有哪些困难

近日，国家卫计委在深圳召开按疾病诊断相关分组DRGs改革试点启动会，宣布在广东、新疆、福建三个城市的公立医院和3个省市级医院同步开展DRGs试点，届时在这些医院，患者将实行一口价打包收付费。

此次试点正式启动，可以看出国家推进DRGs的决心。有人堪称DRGs是医保支付方式改革上升国家层面，有极大的战略意义，实现对医疗费用总额的控制。

那么，DRGs能在基层常态运行么？笔者有几点以下看法：

一、落后基础基本医疗水平条件致其“难产”

基层尤其是贫困基层医疗设备落后、医疗水平差、诊断正确率低是不能否定事实，如果基层医疗机构医疗水平不改善提高，疾病诊断就困难，而靠上级医院专家明确诊断供基层DRGs使用，那是不现实、不可能的，因此就DRGs“难产”；同时，就目前贫困地区基层医疗机构的医疗水平来说，即便是有正确的诊断“诞生”也会因为缺乏完全科学、正确的治疗，效果可想而知，也就难免医疗消费的增加或减幅有限，当然就不能保证DRGs不超支。比如豫北一60万人的农业大县4家县级医院只有4台双排螺旋CT及核磁共振，县医院有数台彩超，全县高级职称医护人员只63名，2016年医保就诊住院上转率高达18%以上。一家县级医院的上转住院病人诊断符合率不足一半。这足以说明DRGs在基层医疗水平差的地区“难产”或“发育障碍”，这里的医疗水平不提高，没有明确的疾病诊断，DRGs就无法规范有序进行，难以达到控费目的。

二、“成活”条件差，难以长久生存

DRGs势必影响医院和医生的收入。科学地讲，疾病治疗效果与药品的合理使用有极大关系，一些疾病的用药费高价药品不行，疗效好，DRGs控费效果好，但医疗机构的“利润”低，加上政府“零加价”补助迟缓或不到位，医疗服务价格调整项目有限，目前又没有成熟、统一的激励与引导机制，这在他们医疗水平差、缺乏对DRGs的掌控操作能力的同时，工作积极性又受到打击，没了攻关积极性，DRGs。能否顺利落户基层可想而知。豫北一家县医院2016年上报的按病种付费病人住院3500多例，而实际上不足百例，仅一些再也简单不过的普外病人如单纯性阑尾炎、疝气等。据了解，这里只是临床路径的运行，DRGs在这里落地定有难度。

三、“药占比”可能对DRGs收付费顺利进行不利

实行DRGs之后，医院需“一口价”打包收费，而患者只需向医院定额付清病种治疗费用，对病人来说这当然是件好事，但医院有巨大压力，除了正确的诊断外，还需要有药品的保证，可以说这时的药品与之前的药品扮演不同的角色，某种意义上讲是争夺“利益”的主力军，因为打包付费，医方当然就需要不遗余力、想法设法尽快治愈病人，因此他们需要普通、常用的低价药品，但因为成本与利润核算，医药企业行业对普通药、常用药、低价药因为价格低、销售总量较低，没有高额利润，经常出现“弃标”断货、短供等，基层医疗机构的DRGs就不得不使用高价药，“药占比”上升受处罚，利润降低，但为了生存，他们就有可能采用错误或违章行为来运作DRGs，比如降低住院标准、轻病重治、提前出院或用假诊断甚至假住院、挂床来套取医保资金。

笔者认为，DRGs的落实在城市高水平的三级医疗机构也许有一定的条件和现实性，而基层医院如果没有“诞生”DRGs的足够条件与能量，它就难以在基层顺利落户和运营，如果强制推行，很明显，恐怕难有好的结果，要么是医院赔本买卖，要么医院为了减少损失而出现大量未愈病人的提前出院。

当然，国家也开始出台一些政策进行处理。6月28日国家卫生计生委、国家发改委等9部门联合发布《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》，加强对药品供应保障综合管理，形成短缺药品供应保障制度。有消息透露，目前有44个价格较高药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的谈判已接近尾声。另外自本月始，广东医保不再对基层基本药物品种数量和金额比例进行限制，并计划3年投500亿用于基层医疗建设，2019年前要推动基层卫生能力实现根本性提升。这对基层DRGs有一定支持作用。

因此笔者认为，要想让DRGs尽快落户基层并顺利运营，政府就应加大对基层医疗机构硬软件建设的力度，加大加快人才培养、新技术引进开发提高力度，提高基层的诊疗水平，使他们有足够的能力与水平来操作运用DRGs。否则，基层就难以担负DRGs职能设计运营， DRGs在基层只能是“难产”或无效、失效，不能长期生存！

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《按病种付费将成主流，人社部权威解读医保支付方式如何改》

来源：医谷网   作者：河南省原阳县人民医院孟庆远