朱正纲和刘建：“医联体”在体制上没有根本突破看上去很美做起来很难_医疗健康

2013

08/19

10:31

健康界医疗健康

由国家卫生和计划生育委员会、国家食品药品监督管理总局、国家中医药管理局共同主办的2013中国卫生论坛（China Health Forum）于8月16-17日在北京举办。17日的论坛活动将直面中非共同的卫生挑战，以分享经验，落实共识为目的，倡导“健康寓于万策，实现可持续发展”的理念，聚焦医药卫生体制改革、全球卫生人才培养、适宜技术、慢病防控，关注中非及全球卫生合作，发现和培养青年卫生领袖。搜狐健康现场直播报道，以下为嘉宾演讲内容精彩摘要。

我今天报告的题目是探索“医联体”发展新模式，促进公立医院深化改革。

各国经验：美国医院减少整合医疗实体增加

医疗联合体，是使联合体内可以享受到基层医疗机构与医院之间双向的转诊，通过专家到社区坐诊，远程会诊等来为患者解决临床的诊疗问题。从“医联体”目前建设的方式来说，有的实体联合也有比较松散的联合。实体联合只通过兼并重组，以所有权和资产的整合为基础来形成一个服务提供的实体。松散的联合主要是在集团内部或者在联合体内通过协商或者通过契约的方式组成联合体，它更多是以技术管理和信息以及各种支付的手段进行各个成员之间的合作而不涉及到所有权之间的改革。

我们也可以看看国外大概的情况，比方说美国，美国最近几年非常提倡整合医疗的概念，美国医院的总数在逐渐减少，而通过各种形式组成的整合医疗实体在逐步逐步增加。

在英国越来越多出现所谓整合医疗网络方式，它也是通过比方说建立初级卫生保健之家或者提供一站式的医疗与社会的照顾等等，来为所在区域的居民提供包括医疗、卫生、保健以及社会照顾体系等为一体医疗健康的服务。

在德国有些地方推行了所有疾病管理计划，主要是通过加强慢病的管理使这种初级的医疗门诊住院治疗进行合作，来促进慢病早期的干预与管理，降低医疗的成本。

我国医疗体主要是松散的联合

现在来看看我们国家的医疗体，它的运作方式还是比较多的，主要就是实体的联合和松散的联合。所谓实体的联合是指在所有权方面形成一体化服务的提供实体，主要的方式有联合、兼并医疗集团，这里最典型的例子就是在我们国家镇江市和马鞍山市所推出的医疗体模式。他们不单在技术支持与合作方面进行了合作，同时也在管理的权限和支付方面进行了广泛的合作，并且在所有权上形成了一体化服务的提供实体。

现在更多的在我们国家实行松散的联合，包括有的集团化的管理以及技术协作型的联合，集团化的联合体。加强多方之间的合作，在所有权上保有原有的模式。广州等地通过协约式的联合体，仅仅是在技术支持方面或者在人员流动方面保持了一个合作的实体。镇江市是值得我们大家重视的，它主要在区域化组成了一体化的医疗集团，主要是有两大医疗集团包括江苏康复和江丁医疗两大集团，他们以三级甲等医院为核心，与社区医院等组成医疗集团，实行法人治理机制，行政卫生部门履行出资人的职责实现管办分开，并且以分工协作机制为核心，实现医院与社区的一体化管理，建立规范畅通的双向转诊制度，实现分级医疗的联动，并且实现3+X的集团来实现关口前移，重心下沉，控制了不良费用的增加。

在北京地区也组成了跨区域纵向组成的医疗服务共同体，在北京更多是以提供连续的综合的医疗保健方式，以加强城市和医院对县级医院或对基层卫生机构的支持，主要是建立一个联盟，搭建数字化信息系统的平台，按照不同级别不同类型的卫生医疗进行整合，实行优势服务。这个联合或多或少带有虚拟式，不涉及到体制方面的改革，操作起来比较容易，但也比较容易解散，包括北大医院在内的共同体，本市的、外省市的医院可以组成一个非常庞大的服务共同体。

上海组建的区域内纵向组建的医疗联合体，也是以三级医院为龙头，通过联合体内的章程来规范各个非法人独立的组织，上海的医疗联合体是采取理事会领导下的负责制，自主运作。医疗联合体也实行了医保打包的付费方式，希望达到小病在社区康复回社区。在社区就诊享受在转入上级医院的绿色通道，以及通过社区医院获得大医院的专家门诊以及在检查检验方面更多便捷的服务，希望能够在大医院诊疗病情稳定之后转回社区做进一步的康复。

案例：上海瑞金医院与卢湾区医院联合体

我简单汇报一下上海瑞金医院组建联合体的一些情况。上海的医疗联合体组建在2011年1月28月，成员包括瑞金医院，在区域内有两家医院，一个是分院，当时的名称是叫上海卢湾区医院，还有社区服务中心，一共是7家医疗卫生机构组成纵向医疗联合体。

医疗体预期的目标是能够引导患者分级医疗，做实双向转诊服务，医疗资源的信息能够共享，有利于节约医疗成本，发挥全科医生作用，提高基层医院水平，建设辅助诊断中心，方便患者就医检查，安排专家下沉服务，缓解居民看专家难，能够使签约居民享受三级医院服务支付二级医院的服用。

我们医疗联合体做了一个五年规划，前面三年通过居民签约，搭建信息平台和区域内的一些辅助诊断中心等等，使社区的建立专病专科的预约制度，并启动对基层医务人员的培训。后两年，在成员单位当中逐步逐步实现学科的融合，完善信息化建设，使专科医院能够进入到“医联体”平台内统一安排，并且完善“医联体”架构和分层次的医疗体系，畅通双向转诊和医疗资源的整合。

我们在第一届理事会中选举出了理事长，开始了医疗联合体的建设。当时上海市有关领导也非常重视这项医疗卫生体制改革的项目，强调医疗联合体签约是自愿的，不做强制性的要求，医保可以先按人头医疗总额来预付，然后逐步推广按项目按病种付费，并且在联合体内加强全科医生的培训，全上海全面推开“医联体”工作。结合上海老年化的需求，进一步完善社区老年护理等保障制度。同时媒体也在配合医疗体的工作，对医疗体居民进行民意测验。根据民意测验的结果来看，大多数居民对医疗联合体的情况还是比较关注的。对就医目前存在的问题，绝大部分的居民都反映看病等待时间长，看病时间非常短，看病贵，支付比例非常高，成为当时老百姓对看病就医主要的不满意的一些方面。

另外很多居民往往不首选在社区看病，他们觉得社区医生水平比较低，设备比较差，药品不全，还有病人要求在医院保持特殊服务。当然还有一部分病人不太赞成医疗联合体，他担心一旦加入了医疗联合体就怕失去了看病的自由或者怕延误病情。同时也有相当一部分居民是非常赞同家庭医生的制度建立，总之居民对医疗联合体的想法也比较多。我们医院也组织我们医院员工对区域内的区民进行有关“医联体”的民意测验，所测验的结果大致都相同，但是通过我们的工作发现有67%的受访者愿意病情稳定后转到下级医院治疗，同时有大多数受访者关心转诊的病史信息报告等等传递。媒体的民调显示：大部分居民他是不首选在社区，而通过我们医院“医联体”办公工作，好像还有一半的居民倾向于首先就医是选择在社区。大概100%的受访者表示，平均看一次病医疗费用超过140元，93.7%的居民等的时间较长，94.1%的受访居民表示，社区卫生服务中心的医疗技术有限。92%的受访居民认为社区服务中心配药不全等等，可以我们群众对医疗联合体有比较高的期望，主要表现在能否给今后看病来更多更优质的服务。第二，通过“医联体”的建立能不能减轻看病的负担，第三，通过双向转诊，当患的大病时能不能得到专家及时诊疗，第四，保证社区就诊的质量，最后受访居民也希望政府出台有关政策，能够使群众在“医联体”内看病能够得到更多实惠。我们医院也是召开了一系列的办公会议，在研究这方面的工作，这里面就是强调了一些工作的要点，包括对东南医院技术康复学科的建设以及在财务医保信息化方面怎么进行双向转诊方案的进行。

我们“医联体”第一批和卢湾区一百户居民进行签约，也承诺签约的居民可以得到“医联体”合理双向转诊服务，在社区卫生服务中心，也可以预约二三级医院专家门诊，签约的居民在“医联体”内就医检查检验的结果共享，各个医疗单位认同，并建立健全的档案并及时更新。

另外基于“医联体”网络建设我们也推进了一些项目，包括远程医疗的项目，包括行政办公自动化系统的建设以及包括临床知识库平台建设，这些平台建设大大方便了在“医联体”内各个医疗机构的一些工作。这里特别要提到“医联体”内部跨院财务结算平台建设，可以使得今后逐步逐步在各个成员单位之间开展跨院的一站式的付费。

在“医联体”内部，患者的双向转诊也在逐步开展，在整个“医联体”内，居民大概是25万人，平均大概有一千人在我们医院就诊，我们希望签约的人数能够逐步增加，因为第一批签约人数才只有几百人，我们希望到今年年底能够扩大到1万人左右，在一百户居民里面有一部分通过转诊流程顺利的从社区转到了瑞金医院治疗。当然从基层医院往上转比较容易，从三级医院往基层转这还存在问题。

同时在“医联体”内部，瑞金医院和卢湾医院专家会定期到社区去为居民提供咨询，疑难病的会诊，以及对基层人员的培训工作，也吸收全科医生到我们院进修培养。对全科医生进行培训是我们“医联体”工作的一个非常重要的方面，我们认为只有把社区卫生服务中心的全科医生他们技术水平提高了，才可以大大促进“医联体”的工作。

“医联体”内东南医院向康复医院转型，这个工作我们希望在今年能够正式完成，我们完成了“医联体”官方的网站，也便于向社会向我们的居民进行各种的宣传，并且我们在“医联体”内部也设立了瑞金的分药房，主要是基于居民反映的，在社区卫生服务中心有些时候有些药配不到，所以病人不得不到瑞金医院来，排队挂号就为了配一些药，我们通过理事会讨论，也设立了一些分药房，对药剂师的培训工作也在全面开展。

困难与思考：“医联体”内部缺乏有效行政管理手段和权威性接下来我想想谈谈“医联体”工作推进的困难和思考，我们“医联体”在体制上没有根本的突破，所以各个医疗卫生单位还是保持各自独立法人的机构运作，在人事、资金、资产等方面仍然没有一个有效的办法来进行统一的运作，工作上还更多主要是靠各方的领导，各个院的领导协商解决，“医联体”内部缺乏有效行政管理手段和权威性。

居民对“医联体”还是普遍缺乏认同感。这是因为长期以来医保患者就医实行一卡通，这个制度难以在短期内得到根本改变。另外医保支付的体系也没有能够完全和“医联体”工作相协调。另外就关于“医联体”建设所实施的具体的标志和指标是什么？在推进这个项目过程当中，我们政府是不是应该投入一定的资金，而不是更多的是依靠于我们各个成员单位自己来投入？对理事会，“医联体”的院长职责怎么来定位，怎么明确各自应该负责的一些工作，另外在政策导向方面，要对全社会要进行，如果要推广这项工作还必须开展宣传方面工作，更多老百姓明确“医联体”工作的重要性。另外对“医联体”内的人员还是要进行，无论是管理人员还是技术人员还是要进行进一步的培训，并且不定期的进行总结，根据存在问题来加以提出解决的思路。

发展医疗联合体需要体制上和机制上的创新，因为目前我们各个医疗联合体内他都是独立法人，收入是归自己，如果推行医疗联合体，对我们瑞金医院来说，如果下派的医生专家比较多会增加成本，而且分流的病人多了肯定会减少医院的收入，另外外在激励的机制也是不够的，比如说医疗保障目前是按服务来付费，增加服务的项目可以提高或者通过提高服务的价格是增加医院收入的基础，那么公立医院如果服务项目就减少了。虽然对老百姓有利，但是对医院来说收入减少了，影响医院的积极性。所以要进行医疗资源统一的管理，还是缺乏一个权威性的载体，往往沟通的成本也比较大，相互之间，如果对某一个个体单位，如果对它存在的一些利益方面的影响，往往这个就比较难以贯彻执行。

所以，我个人认为，要进一步发展医疗联合体必须还是要政府来主导，要充分的发挥政府宏观调控与市场机制两方面的作用，通过政府的引导来调动医疗机构的积极性，这里也包括政策层面上和一些具体的支持方面等，我们还是要进一步解放思想，开拓创新，要结合本地的实际情况，积极探索多种形式的整合与协同，不能搞一刀切，并且在“医联体”内部先易后难，以目前的技术协同为主，逐渐走向一体化模式，深化公立医院改革，积极推进“医联体”的再造。我的报告就到这里，谢谢大家。

刘建：医联体“看上去很美，做起来很难”

不只是朱正纲院长，首都医科大学附属北京友谊医院院长刘建也就当前医联体探索等问题表达了自己的看法。

【多方受阻医联体推行步履艰难】

2012年，北京市试点医联体服务模式。作为试点医院的院长，刘建感慨，除了一些政策层面的问题，具体实施中参与者的积极性很难调动。

曾有一位参与医联体的社区医生对刘建表示，一年来，社区参与医联体，收入仅提高了一千元。

刘建认为，目前的激励机制不足以调动参与者的积极性。尽管医疗机构不能完全市场化，但完全计划也不行，不足以调动大家的积极性。当付出与收获不成比例时，参与医联体的医生和医疗机构就会失去积极性。

其次，则是基本药物制度的问题。刘建表示，当前的基本药物制度迫使部分患者直接选择到三甲医院看病，因为他（她）无法从社区获得所需药物，而这也阻碍了患者的下沉。

再者是引导政策方面的问题。比如，基层医疗机构和三级医院的一些报销比例存在差异，而作为三级医院，北京友谊医院提高报销的比例早已透支。对此，刘建形象地比喻道，“杠杆过早地使用了，现在它已经失去撬动的力量了。”

最后是总额预付方面的问题。据刘建介绍，二级和三级医院均施行总额预付，有可能导致医院推诿病人的现像发生。刘建认为，理想的情况应该是按人头预付。

【缓解资源短缺增量方式要创新】

近年北京市人口爆增，不少郊区居民跑大医院看病，由此造成的大医院医疗资源紧张，及其投资不足长期困扰着北京市政府。

刘建认为，把北京市区二级政府的积极性调动起来，共同建立三级医院或许会是一个很好的方式。一方面，可以解决北京市三级医院医疗资源紧张问题，另一方面，不会加剧市级政府对卫生资源投入负担过重的问题。