纠正过度诊断？美国已正式将这种“甲状腺癌”更名！_医疗健康

2017

06/19

13:51

RGA美国再保险（微信号 RGA_RE）医疗健康

美国甲状腺学会对一种甲状腺癌更名，公布于今年第4期《Thyroid》（甲状腺）杂志上。《Thyroid》是美国甲状腺学会的官方期刊。

美国甲状腺学会委托“甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南项目组”对一种甲状腺癌的资料进行了评估，确认更改“包裹型滤泡型甲状腺乳头状癌”（encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma，EFVPTC）命名，不再出现“癌”字，现在它的名字是“带乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤”（noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP），为非恶性肿瘤。

这一甲状腺癌项目组汇集了哈佛医学院、梅奥医院、约翰霍普金斯医学院、MD安德森癌症中心等机构的18名甲状腺专家。项目组表示，此前医生会对患者实施手术以切除整个甲状腺，接下来对患者使用放射性碘进行治疗。目前看来，上述措施不仅不必要，而且对患者身体有害。这种肿瘤预后非常好，更改名称合理且必要，同时也有利于减少人们的恐惧感。

鉴于目前的研究样本有限（258例），甲状腺协会将推荐级别列为“弱”，证据级别列为“中等”。有待更多前瞻性研究来验证。

NIFTP的定义

甲状腺癌有四种类型：乳头状癌（PTC）、滤泡状腺癌（FTC）、未分化癌（ATC）及髓样癌（MTC）。

PTC和FTC属于分化的甲状腺癌（DTCs），占总甲状腺癌的90%。

PTC具有经典甲状腺乳头状癌（classical PTC, CPTC）和滤泡型甲状腺乳头状癌（FVPTC）两种亚型。

FVPTC 因不同的临床病理特点又被分为包裹型（EFVPTC）和非包裹型（NFVPTC）两种。EFVPTC 肿瘤边界比较清楚，具有完整包膜，和滤泡状腺瘤比较相似；NFVPTC 部分有包膜或完全没有包膜，常呈侵袭性生长。

专家小组确定了NIFTP（原EFVPTC）诊断标准，包括细胞特征、肿瘤浸润及其他因素。

NIFTP 的诊断标准

1、包膜完整或边界清楚；

2、滤泡状生长模式，伴乳头结构<1%、无砂粒体、<30% 实性/梁状/岛状生长模式；

3、核评分2-3分（1. 大小和形态——核增大/重叠/拥挤/拉长（0或1分）；2. 核膜不规则——轮廓不规则/核沟/核内假包涵体；3. 染色质特征——透明/玻璃状核）；

4、无血管或包膜浸润；

5、无肿瘤坏死；

6、核分裂活性不高（每10个高倍视野下小于3 个）

纠正甲状腺癌过度诊断的努力

让我们回顾这一次甲状腺癌更名的由来。

2012年3月

美国国家癌症研究所召开了一次专门会议，商讨如何处理癌症的过度诊断和过度治疗。会议建议：“当数据和相关诊断标准支持时，应积极更改癌症命名。”

2016年4月

JAMA肿瘤子刊公布了一项重要研究，随后也成为了美国甲状腺学会更名的立场文件。一个七国专家组成的研究团队，对13个医疗机构的EFVPTC（包裹型滤泡型甲状腺乳头状癌）诊断样本进行了审查。结果发现，109 名非侵袭性EFVPTC患者在平均13年的随访中，未见肿瘤复发及其他疾病表现，也就是不具备恶性肿瘤的特征。基于此研究证据并结合其他相关研究，专家小组建议将EFVPTC重新命名为NIFTP（带乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤）

2016年11月

韩国国家癌症中心在英国医学杂志BMJ发表研究结果，其结论是：“目前在韩国流行的甲状腺癌源自小肿瘤检出率的增加，这主要是过度检测的结果。需要从国家层面共同努力，以减少在无症状人群使用不必要的甲状腺超声检查。”

2017年4月

美国甲状腺癌协会正式发布指南，确认更改“包裹型滤泡型甲状腺乳头状癌”为 “带乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤”。

2017年5月

美国预防服务工作组（USPSTF）发布推荐声明，不推荐对无症状成人进行甲状腺癌筛查。美国预防服务工作组是目前美国最具权威的顾问委员会，具有制定医疗保险政策的权力。

这一次的更名具有重要意义，并不是所有癌症更名的努力都获得了成功，有专家曾试图将低危的前列腺癌更名为非癌，但是遭到了反对。

更名的影响

Q1为什么这种甲状腺癌会更名？

癌症是指细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织。侵袭性是癌症的必要条件。EFVPTC虽然具有乳头状癌的细胞核特点，但是具有包膜的它，不具有侵袭性，复发几率极低，所以从癌症中除名时合理的。

Q2我国临床实践会做出相应的改变吗？

我国最新版的《甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊疗指南》（中华医学会内分泌学分会等）公布于2012年，已经相对滞后。我国甲状腺指南的主要参考蓝本是美国甲状腺学会的指南，在之后的更新中有可能将更名考虑在内。

Q3这种肿瘤以后还需要做手术吗？

需要，至少要切除含肿瘤的部分甲状腺，以便病理医生检查组织以确定肿瘤是否完全被纤维组织包围，是否有包膜或血管侵犯。有专家建议可以不必手术，随访即可，但有待达成共识。

Q4更名的临床意义是什么？

如果确诊为NIFTP即非癌症，除了切掉肿瘤之外，患者将不需要进行扩展手术，如甲状腺全切除术，也不需要在术后采用放射性碘治疗（RAI）。从目前的样本观察，至少10年甚至长达26年都不会发生癌症。

Q5更名会对保险公司产生哪些影响？

对保险公司的影响可能是两个方面。一方面，诊断为NIFTP的客户将不属于癌症，投保人寿和重大疾病保险时，可保利益大大提升，过去按照非标准体对待，将来成为标准体也是可能的。另一方面，明确诊断为NIFTP即非癌症的客户，将不能获得癌症理赔金。

Q6更名会对理赔产生什么影响？

甲状腺癌发病率上升较快，在某些地区已经成为主要的理赔病种。如果有一类癌症更名为非癌症，可能在一定程度上影响预期，降低逆选择，但是需要对影响理赔的程度有合理估计，发生更名的不是全部甲状腺癌，也不是全部的乳头状甲状腺癌，目前仅限于非侵袭性的包裹型滤泡型乳头状癌。

据2016年美国数据估计，这部分占全部甲状腺癌的15%。而从目前中国医院的研究数据来看，我国这部分甲状腺癌占比相差较大（一些医院比例为10%，协和医院的研究占比高达40%）。

可想而知，鉴于国内临床实践差异较大，如果更名在我国推广，既会给保险行业带来正面影响，也会给核保和理赔操作提出挑战。

背景

甲状腺癌是常见的肿瘤性疾病，发病率近年呈现较快上升趋势。根据国家卫生计生委的估计，我国甲状腺癌的现状如下。

患病率：目前缺乏权威数据。不完全统计显示，我国甲状腺结节患病率约为18.6%，甲状腺癌病例占甲状腺结节病例总数的5%左右。据此估算，2010年全国有甲状腺结节患者约2.5亿人（包括患病但没有就诊的患者），其中甲状腺癌患者约1250万左右。

生存率：甲状腺癌预后良好，经规范治疗患者10年生存率可达90%。除甲状腺未分化癌外，其他病理类型的甲状腺癌患者生存期均较长。

患者治疗：多数甲状腺癌患者需要外科治疗，术后按危险分层决定是否行核素（I131）治疗。术后3年内，每3-6个月复查1次。如果患者病情稳定，3年后可每6-12个月复查1次。

摘自《甲状腺癌分级诊疗服务技术方案》国卫办医函〔2016〕1446号

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来源：RGA美国再保险（微信号 RGA_RE）

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