医疗监管变局：准入监管转向动态监管

随着支付方逐步掌握医改的主动权，医疗监管的方式正日益从重准入转向重监管。这种监管方式的转变一方面提升了政府的管理能力，另一方面也要求市场主体转变思路，重新调整市场策略。

从策略上来看，医疗监管的变革是从支付方式的转变入手的，而这主要是从三个方面来展开的：医保支付方式变革、医疗服务监管和药品支付动态调整。

首先，医保支付方式正在从按项目付费转变为按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费为辅的复合型付费方式。随着今年在全国多个省即将落地的按疾病诊断分组付费（DRGs）模式的展开，未来几年DRGs付费模式将在全国铺开，这将较好的控制医疗费用快速上涨的势头。但是在门诊领域，DRGs模式并不适合，这就需要依托按人头付费、按服务单元付费等模式。

不过，除了DRGs已经在部分地区展开之外，其他付费模式还在探索中，按项目付费在未来一段时间仍将占据主要的付费方式，特别是在门诊领域。但监管政策的基调已经非常明确，未来随着更多支付方式的引入，医保支付将处于动态调整之中，不再像原先的按项目付费那样长期不变，而且，以按病种付费为主的模式可以适当的降低医疗服务对产品的依赖，有助于医药分开的实施。

其次，在医疗服务监管上，采用动态处方监管和医保医师资格挂钩的方法。这一方法目前主要是由医院的药师和纪检部门来执行，将医生的医保资格和医疗行为挂钩，但这更多的属于行政性的权宜之计。不过，随着对医疗行为监管需求的增强，合理用药系统乃至PBM（药品福利管理）才能真正成为监管的有效工具。以北京朝阳医院为代表的一些医疗机构已经开始使用合理用药系统来对处方进行前置审核，这一方面满足了医保监管的需求，另一方面也是医院在药品加成取消之后的内在需求。由于药品已经成为医院的成本中心，如果不能控制医生的处方行为，医院的成本会继续快速上升。因此，安装合理系统，发挥药师的作用会是未来几年的一个大趋势，而以药房托管为名重新回到以药养医的老路将将最终迎来政策的打压。

随着医药分开的全面展开，未来的监管路径可能是从合理用药系统入手，逐步推进到医院药房彻底外移这一彻底的医药分开，而在这其中，支付方能拥有高效的监管工具将非常关键。

最后，在药品支付上将采取动态调整的方式。由于长期的以药养医，药品而非服务占据了中国目前医疗开支的很大一部分。由于药品集中了大量的利益，医保支付在药品领域的改革尤为重要。一方面，从中央到地方都加快了药品价格谈判的节奏，特别是药监局也加快了进口新药的审批，2017版的医保目录出台也体现了医保覆盖面变宽。表面来看，药品准入更为宽松，这对药企尤为是利好。但另一方面，虽然药品进入医保目录的进程加快了，但医保支付价正成为调控药品费用的有力工具。从福建推出的第一个省级的医保支付价来看，实时动态的强监管政策模式已经非常明确。

无论是医保目录还是药品采购，并不是进入最后的目录后就能获得市场优势的保证，医保支付价才是成为最后的调控手段。医保支付价可以决定是否对药品进行赔付以及赔付的最终价格，而且医保支付价格将动态调整，这不仅考验相关企业的市场应对能力，也将考验政府的治理能力。在刚开始实施的阶段肯定会面临一些问题和挑战，但随着市场各方博弈的深入，也将推动监管和市场的成熟。

从总体上来看，医疗监管的持续加强将深刻的改变当前的医疗市场，尤其是对药品销售市场的影响将尤为剧烈。伴随着对药品销售市场的调整，服务市场的调整也将同步进行，但对以门诊为主的医疗行为监管的相关工具还非常缺乏，一旦这类工具逐步成熟，监管链条将全部打通，而且会是实时动态监控，这将完全改变目前的医疗市场。

来源：村夫日记