中国医学科学院肿瘤医院王绿化教授：国内外放射治疗技术的4点突破

随着放射物理技术、计算机技术和医学影像技术的迅猛发展，放射治疗技术已取得了长足进步。放射治疗的物理精准已达到很高的水平，而「精准医疗」概念的深入，却对个体化的精准放射治疗提出了更高的要求和挑战。促使放射治疗发展新的技术，尝试突破目前临床实践中一些限制放射治疗精度提高的问题。

纵观世界，放射治疗技术和相关临床研究在过去的一年中有何进展或突破？让我们一起听听中国医学科学院肿瘤医院王绿化教授的讲述。

丁香园：回顾 2016 年，放射治疗在新技术的推广和普及上有着飞速的进展，请您对此进行整体的盘点？

王绿化教授：由于肿瘤放射治疗对相关设备依赖性较高，也就意味着放射治疗设备技术的进步也将提高治疗的精准程度，因此，新技术的出现对放射治疗至关重要，2016 年国内外放射治疗技术主要有 4 点突破：

1、核磁引导的放射治疗

高质量影像学信息是对肿瘤组织实施精准放射治疗的基础，常规的 MV 级或 KV 级锥形束 CT 图像引导的放射治疗有时很难充分显示肿瘤组织和正常组织的差异，甚至难以区分神经、肌肉等软组织结构。

而 MRI 具有 CBCT 难以比拟的优势，例如可识别软组织结构，无额外辐射剂量，多序列的生物功能影像，将其与放射治疗结合，便是 MRI 引导的放射治疗——MRIGRT，该种放射治疗方式具有精准摆位、实施靶区运动管理、进行快速在线自适应计划的特点，可实现精准放射治疗。

2016 年 ASTRO 会议上，Siteman 肿瘤中心报告了 MRI 引导自适应放射治疗系统的临床应用和工作流程；此外，核磁模拟定位机、核磁与加速器一体化的机器已经出现，将来会不断有新产品面市。

2、呼吸运动管理

分次治疗内患者的呼吸运动会造成靶区的运动，从而造成剂量误差和正常组织受照射范围的增加。呼吸运动的管理并不是一个新的理念，呼吸门控技术也已经提出很多年，但临床实践中很难实施，主要是由于治疗时间长，患者依从性差。

近年来，放疗技术的进步使得放射治疗时间大大缩短，多数情况 IMRT、VMAT 等技术每次放疗仅需 1-2 分钟，使得呼吸控制的可行性大大提高。同时，IGRT 技术、六维治疗床等设备的发展为精准治疗提供了技术保障，使得射线能够精确聚焦在肿瘤上，满足了实施呼吸控制的基本前提。

目前的呼吸运动管理技术主要包括呼吸门控技术和肿瘤动态跟踪技术两种：

其中呼吸门控技术有主动呼吸控制、实时位置管理、视觉追踪 3D 体表成像系统三种。虽然呼吸门控技术减少约 10%-25% 的 PTV 体积，降低正常组织 5%-15% 的受量，减少 20% 的急性放射性损伤的发生率，但治疗时间却延长约 4.5 倍。

而采用肿瘤动态跟踪技术，则能够使技术配合患者，又不依赖于呼吸运动的节律，重复性好，效率更高。2016 年较受关注的是 MLC 实时动态跟踪技术：MLC 动态跟踪技术可实时追踪靶区位置，根据靶区运动趋势预测靶区位置，实时优化 MLC 叶片位置，引导放射治疗的精准实施；并且 MLC 动态跟踪技术可基于多种实时定位监测系统进行工作。

3、质子放射治疗

近几年，质子放射治疗技术的突破发展，使其成为肿瘤治疗技术领域的前沿热点。2016 年其热度依然不减。质子的物理学优势使其较 IMRT 更具剂量学优势。质子放疗可降低正常组织的整体受量，已有报道质子放疗第二原发肿瘤的发生风险下降 48%，其在儿科肿瘤治疗中的优势毋庸置疑。在成人肿瘤中，麻省总医院的 DeLaney 教授指出，在大肿瘤、紧邻关键器官的肿瘤、放疗耐受需提高剂量的肿瘤等患者中，质子放疗将成为标准治疗。

MD.Anderson 癌症中心采用 IMPT-SABR 对比 VMAT 治疗复发性颅内肿瘤，相对 VMAT 计划，IMPT 计划能更好的减小全脑和对侧危及器官受照剂量，低剂量区体积也更小。目前乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肝癌、食管癌、胶质瘤等多种肿瘤质子治疗的临床研究正在开展。

虽然质子放射治疗设备正在不断小型化，但仍未普及，还需要进行更多的研究找到适合的肿瘤类型并积累经验，这也是该领域未来几年发展的方向。

4、影像组学和影像基因组学

影像组学采用自动化的数据特征提取算法将影像数据转化为可挖掘的影像特征数据，并通过影像特征的数据挖掘以及统计分析提供给临床医生更有效的信息。Sarah 教授等报告采用影像特征自动分析技术有效预测出了肺癌立体定向放射治疗后 2-5 个月肿瘤出现复发的情况，该预测不仅早于影像医生和放射治疗医生的判断，且准确率显著提高。

影像基因组学方面，需要建立的是疾病的影像学特征与其基因表现型、基因突变和包括个体基因表达和特殊基因亚型表达检测在内的基因组相关特征之间的关系。Aerts 教授等报道了以自动化提取和定量计算特征数据的影像组学联合基因组学和临床数据，建立预后分型模型，可有效预测胶质瘤的预后。

综上所述，影像组学对肿瘤治疗反应性的评价有助于靶区的精确定义，所以对于个体化放射治疗计划的准精准设计，这也是未来放射治疗技术发展的一个重要方向。

丁香园：放射治疗技术在过去的一年中有了长足进展，那么在放射治疗临床领域的情况又是如何？

王绿化教授：国内放射治疗临床实践在 2016 年也有了多方面的进展，其中最主要的是以下 4 个方面：

1、马俊教授对鼻咽癌在放射治疗的基础上进行了联合诱导化疗，显著降低局部区域晚期鼻咽癌患者的远处转移风险，并提高了总生存率，为确立鼻咽癌最佳综合治疗模式提供了高级别的循证医学证据，获得国际的肯定和认可。

2、发表在 JCO 杂志上的研究对比了在 RT0 G0617 中调强放射治疗（IMRT）和 3D-CRT 两种技术的疗效和毒性的研究显示：IMRT 有更低的 3 级放射性肺炎发生率和心脏剂量；同样我们在 500 多例局部晚期 NSCLC 患者中研究也显示：IMRT 相比 3D-CRT 能够提高局部区域控制率并降低肺毒性，同时 IMRT 有提高 OS 的趋势。

3、中山肿瘤医院刘孟忠教授对食管癌的研究显示：食管癌术前同步放化疗相比单纯手术治疗能明显改善患者生存率。这是国内首次证实食管癌综合治疗比单一治疗存在优势的资料，为临床应用提供重要的参考依据。

4、对非小细胞肺癌的研究显示：顺铂 +VP16 治疗三年生存率显著高于紫杉醇 + 卡铂治疗，放射肺炎的发生率明显降低。与此同时，2016 年发表在 JCO 杂志上的一篇文章将顺铂 +VP16 和顺铂 + 曲美塞的对比发现：顺铂 +VP16 与顺铂 + 曲美塞没有差别，但是不良反应较小。这与美国较为流行的紫杉醇 + 卡铂治疗非小细胞肺癌的方案并不一致，这提示我们要从临床出发，不能盲目跟风。

王绿化教授简介

王绿化教授，中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院副院长，放射治疗科副主任，主任医师，博士研究生导师。中央保健委员会第四届中央保健会诊专家，兼任中国医学科学院中国协和医科大学第五届学术委员会委员，中华医学会北京分会放射肿瘤学专业委员会副主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员会常委，北京医师协会放射治疗专业专家委员会副主任委员，中国抗癌协会肺癌专业委员会委员，《中华放射肿瘤学杂志》执行编委，《国外医学》临床放射学分册编委等职。

来源：丁香园（微信号 dingxiangwang）