医院“老赖”，其实是政策原因

近日，湖南省商务厅致函省医改办要求责成湘雅等20家公立医院尽快向药品配送企业兑现药款。据了解，2016年初至今，仅长沙市区内的20所公立医院就拖欠了药品配送企业药款超过100亿元。

有人说“高富帅”公立医院成了欠款“老赖”，但笔者认为，其实像长沙这些大医院应该不是付不起这100亿元药款，问题是不愿给，而不愿给的原因多多，其中不乏医改设计、政策与制度措施及其落实有一定的问题与不足。

“老赖”以“欠钱不给”、要求“返利”、 药企“捐赠”、转嫁药企、药房托管等与药企赖账，这要从“药占比”“零加价”及其考核指标与财政补贴支付挂钩说起。

药品零加成让公立医院一下子损失了一大笔钱，于是政府出台“补救”措施， 试图通过提高医疗服务费、增加政府补贴和医疗机构压缩成本来平衡。但在实际操作落实中，这三个办法至今未见明显成效，一是医疗服务价格至今没有进行大范围和高比例调整；像河南省自2014年11月份开始药品零加价以来至今，仅对手术费、住院诊查费、床位费、治疗费、护理费进行了调整，其中手术费和治疗费仅仅上调6%；二是因为公立医院与政府的上下级关系，对院长有严厉的管理及任免权，因此许多地方政府补贴迟迟不到位或干脆不予补贴，院长也不敢伸手。像豫北一家县级医院2015年4000万元的药品零加价补贴，政府仅补贴了应补的20%；三是医疗机构的成本缩减，说实话，没有政府的10%指标限制，任何一个院长都会这样做的，况且这仅仅是个小数字。

既然医院对零加价“损失”没有好的办法来解决，特别是“药占比”与财政支付挂钩，这让医疗机构除了采取过度检查来达到考核指标外，用其药品的大额使用量来“赖账”。再说“零加价”补贴，许多地方政府因财政困难或其他原因，补贴迟缓或干脆不补贴，这自然倒逼公立医院要另找出路来维持生计，其中“赖账”就是他们相互交流使用的手段。

有专家认为，在推进公立医院医药价格改革的同时，应加快推进财政、医保、医疗控费、医院管理等方面的改革步伐，协同推进，建立公立医院科学合理的补偿机制。发改委价格司医药处副处长朱德政说：“地方改革实践证明，仅靠推进医药价格改革的单一措施，难以从根本上解决当前存在的问题，也不利于建立公立医院科学合理的补偿机制。在推进公立医院医药价格改革的同时，应加快推进财政、医保、医疗控费、医院管理等方面的改革步伐，协同推进，形成政策合力。”

医改要想成功，“以药补医”绊脚石当然必须搬走，但扭曲的补偿机制必须打破纠正，否则，“按下葫芦浮起瓢”，吃亏的不单是医药，医保、参保者及医疗机构都会因此受到经济及信誉的损失和伤害。

“三医联动”是医改核心及必由之路，三者不能分离，更不能对立，否则，也许三者其中有受益者，但定会因为之间产生矛盾，相互把“脏水”泼到对方身上，比如说医保“声讨”医院过度医疗、过度检查让医保透支危险加大，“控诉”医药价格虚高，而医院对因治疗效果与医疗消费引发的伤医而埋怨医保机械控费指标，医药就更是痛苦不堪，医保“两票制”让他们利润大跌，医院“赖账”不得不退步让利而走滑坡路。这严重障碍医改的设计运行，

因此笔者认为，“三医联动”很重要，其任何一方的异常行为举动背后一定隐藏不可轻视的背景原因，而解决医院赖账，就必须尽快取消药占比，地方财政的零加价补贴必须及时足额到位，尽快推行落实按病种分组付费、按人头付费，大大减少按项目付费，在考虑医保医疗健康运营的同时，必须给医药打造营造一个良好的运营发展空间，而不能单拿医药作为降低减少医疗消费的唯一出路，否则，就目前医保医疗的种种做法来看，医药业只能逐渐衰败，早晚会被国外医药垄断，到那时，集采就失去其职能定位作用。

来源：关于我们    作者：河南省原阳县人民医院 孟庆远