2017年美国糖尿病指南颁布

2017年美国糖尿病诊疗标准于今日正式颁布。基于最新研究证据，新版ADA指南对多项诊断与治疗建议进行更新。在心血管病与心血管危险因素管理方面，其主要内容如下：

血压管理

1. 糖尿病患者每次就诊均应常规测量血压；

2. 多数糖尿病患者的血压控制目标为＜140/90mmHg；

3. 在不需要过于复杂治疗的情况下，伴有心血管高风险因素的糖尿病患者血压可控制在＜130/80mmHg；

4. 糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标为120-160/80-105mmHg；

5. 血压＞140/90mmHg的糖尿病患者，在生活方式干预的同时，应立即启动降压药物治疗，并逐渐调整直到血压达标；

6. 血压＞160/100mmHg的糖尿病患者，在生活方式干预的同时，应立即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂治疗；

7. ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类CCB均可用于糖尿病患者的降压治疗；

8. 合并微量白蛋白尿的糖尿病患者，推荐将最大耐受剂量的ACEI或ARB作为一线降压药物；

9. 应用ACEI、ARB或利尿剂治疗时，需注意监测肌酐、肾小球滤过率与血钾水平；

10. 血压＞120/80mmHg的糖尿病患者应启动生活方式干预。

血脂管理

1. 初次确诊糖尿病的患者应常规检测血脂；

2. 启动他汀治疗时应检测血脂，此后定期复查；

3. 推荐糖尿病患者积极改善生活方式控制血脂；

4. 甘油三酯增高或HDL-C降低的患者首选生活方式干预；

5. 甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，应排除继发性血脂异常并考虑药物治疗以降低胰腺炎风险；

6. 所有确诊动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的患者，均应在生活方式干预基础上予以高强度他汀治疗；

7. 并存其他ASCVD危险因素的年龄＜40岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等或高强度的他汀治疗；

8. 不伴其他ASCVD危险因素、年龄40-75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等强度他汀治疗；

9. 伴有其他ASCVD危险因素、年龄40-75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用高强度他汀治疗；

10. 不伴其他ASCVD危险因素、年龄＞75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等强度他汀治疗；

11. 伴有其他ASCVD危险因素、年龄＞75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等或高强度他汀治疗；

12. 医生需要根据患者治疗反应调整他汀治疗强度；

13. 近期发生急性冠脉综合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者，应考虑应用中等剂量他汀联合依折麦布治疗，合并ASCVD且不耐受高强度他汀治疗者亦应考虑这种联合治疗方案；

14. 一般不推荐联合应用他汀与贝特，但甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C≤0.9mmol/L的男性糖尿病患者可考虑联合应用他汀与非诺贝特；

15. 不推荐联合应用他汀与烟酸；

16. 孕妇禁用他汀。

抗血小板治疗

1. 合并ASCVD的糖尿病患者，推荐应用阿司匹林（75-162mg/d）进行二级预防；

2. 合并ASCVD的糖尿病患者若对阿司匹林过敏，应予以氯吡格雷（75mg/d）治疗；

3. 急性冠脉综合征患者应接受至少1年的双联抗血小板药物治疗；

4. 年龄≥50岁并伴至少1项危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟、蛋白尿）的糖尿病患者的心血管风险明显增高，若不伴出血高危因素应考虑接受阿司匹林治疗；

5. ASCVD风险无明显增加的患者不推荐阿司匹林治疗；

6. 伴有多种其他ASCVD危险因素但年龄＜50岁的患者，需根据患者具体情况决定是否予以阿司匹林治疗。

冠心病筛查与治疗

1. 不推荐在无相关症状的糖尿病患者中常规筛查冠心病；

2. 存在以下症状者应考虑进行冠心病筛查：不明原因呼吸困难、胸部不适、颈动脉杂音、短暂脑缺血发作、卒中、间歇性跛行、外周动脉疾病或心电图异常（如异常Q波）；

3. 确诊ASCVD者应予以阿司匹林与他汀治疗，并考虑应用ACEI治疗；

4. 心肌梗死患者应接受至少2年的b受体阻滞剂治疗；

5. 病情不稳定的心衰患者不应使用噻唑烷二酮类药物治疗；

6. 病情稳定的充血性心衰患者，若eGFR＞30mL/min，可应用二甲双胍治疗，但病情不稳定或因心衰住院的患者不推荐应用。

一年一度更新的ADA指南在国际上具有广泛影响力，但该指南是针对美国人群制定的，不宜照搬到我国。中国相关指南应成为我们临床实践的唯一参考。

作者简介：郭艺芳，现任河北省人民医院副院长。兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、中华医学会老年医学分会委员、中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国老年医学会高血压分会副会长、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委等职。

来源：郭艺芳心前沿   作者：郭艺芳