【报告】美国商业健康险打通以后的商业模式及对中国的启示（附全文）

近日，方正证券发布了一份《商业险打通互联网医疗商业模式闭环》的行业报告，该报告从医改和医疗大数据的角度，对打破目前互联网医疗商业模式困局提出了建设性的观点，核心观点分为四大章节，于近日依次呈现。

美国商业健康险发展历史沿革

尽管中国和美国在社会制度、经济发展水平、医疗卫生制度、居民消费习惯等影响健康险市场的几个重要因素存在明显差异。但美国商业健康险市场如此发达，运作良好，其发展规律必然对中国发展健康险带来重大启发。2014年美国商业健康险市场规模达到2.2万亿美元，同比增长6%。从规模上，美国商业健康险市场规模已达到中国的60多倍。

纵观美国商业健康险的发展历程，我们认为有几点重要认识：

充分市场化的医疗供给体系以及管理式医疗的兴起是健康险发展的前提。美国1920年代雇主主导的健康维护组织—凯撒医疗模式出现和1930年代医疗机构主导的“蓝十字蓝盾”计划的出现反映了美国医疗市场的供需完全由市场引导。同时，这两个组织均带有健康维护的性质，是管理式医疗的初级阶段。他们的出现开启了美国健康险的发展历史。

团险应优先于个险。在美国，团险是非常重要的市场。1940-1960年代，在政策的推动下，美国商业保险机构大规模进军团险市场，并一直成为美国健康险市场的主流。个险市场是2010年奥巴马医改强制推行之后开始快速发展起来。但由于个险道德风险和逆向选择风险巨大，商报机构积极性不强。

保险是商业闭环的关键，管理式医疗的主导权最终归属于保险。从1920年代的雇主主导的凯撒医疗模式，到1930年代医疗机构主导的“双蓝”医疗模式，再到1970年代保险机构主导的HMO模式，背后的逻辑是医疗市场从供需双方的结构向“供方-支付方-需方”的商业闭环演进。

支付方式改进释放健康险良性发展的前进动力。1983年，美国开始引进并大规模应用DRGs付费方式，极大的改善健康险的控费能力，美国商业健康险也得到了快速发展。

美国主要健康险公司均实现盈利

从国际经验看，目前美国的健康保险已经取代医疗服务成为整个健康产业链中的核心。美国前五大商业健康险公司分别是联合健康、安森保险、哈门那、安泰保险和信诺保险，且均为世界500强企业。2015年，五家商业健康保险公司的保费收入分别为1272亿美元，734亿美元，524亿美元，516亿美元和296亿美元。

从美国前五大商业健康险公司的运营情况来看，健康险行业能够保持稳定盈利。（1）与国内健康险公司“投资驱动型”不同，美国商业健康险公司的保险业务能够实现盈利，投资业务收入仅占营业收入很小比例，且呈现逐年下降趋势，2015年美国前五大商业健康险公司投资业务收入占营收比重在3%以内。（2）净利润相对稳定，近几年保持在2%-6%之间。（3）健康险业务赔付率也保持稳定，除信诺保险以外其余4家公司在80-85%之间，信诺由于主打高端市场，赔付率较其他公司低。

美国商业健康险打通以后的商业模式

在美国商业健康险发展的初期，传统费用报销型保险产品占主导，保险与健康服务处于相对割裂的状态，双方缺乏深度的融合。直到1973年美国通过了《健康维护法组织法》以后，健康管理组织兴起，健康管理服务也逐步融入健康险，成为健康险管理风险的重要手段，因此也将健康管理称健康风险管理。美国医疗健康产业因为美国商业健康险与健康风险管理的共同参与，有效抑制了医疗费用过快增长。

经过30多年的发展，美国健康险的经营模式在20世纪90年代完成了由传统的费用报销型到管理式医疗的转型，完成了真正意义上的打通健康险的商业模式。从客户消费体验方面，管理式医疗较传统报销型更有优势，将健康管理和健康维护纳入健康保险服务，丰富了健康保险的服务内涵。从成本控制（医疗控费）方面，管理式医疗加强了“医”“保”合作，强化对医疗行为的管控，促使医疗资源合理使用，减少过度医疗行为导致的医疗费用快速上涨。

随着健康产业链走向成熟，健康险在整个医疗健康产业链中起到重要的桥梁作用，对上游，整合产业链中健康服务资源、医疗服务资源、药品和信息等环节的作用，对下游，成为对接患者健康需求、提供整合式服务模式，相应地产生新型的商业模式：健康险+医疗、健康险+健康管理、健康险+PBM、健康险+互联网、PBM等。

美国健康险典型公司案例

■凯撒医疗集团：保险+医疗服务

凯撒医疗集团：是从一家初级医疗保健集团逐渐发展为现在的全球医疗典范的，也是美国健康维护组织HMO（Health Maintenance Organization）的鼻祖以及现在的第一。

该集团的管理模式：医疗保险与医疗服务相统一，注重“预防为主、防治结合”，在疾病预防控制、健康管理和降低医疗成本方面显示出了优势，同时偏重医疗服务的供给成本、医疗机构的运行成本和效率。以医护人员为管理单位，将健康管理和诊疗融为一体，并与政府建立了良好合作关系。

截止2013年，凯撒医疗集团在美国拥有900万会员，17万员工（近5万名护士），17000名医生，覆盖8个地区、9个州和哥伦比亚特区，年营收531亿美元，净利润27亿美元。整合式医疗的优势在于：协调初级保健医师、专科医生、医院、药店以及实验室等之间的工作，加强护理提供者之间的沟通联系，从而提升护理质量，为会员提供更多便利；由于预防保健的工作效果较好，在保持或提高服务质量的前提下，可以降低成本；有利于促进创新。

■ 美国联合健康：保险+健康管理+PBM

美国联合健康集团（以下简称“联合健康”）成立于1974年，业务遍及美洲、中东、非洲、欧洲和亚太地区的50多个国家，在健康保险、健康信息技术、健康管理等方面处于业界领先地位。2011年，联合健康在财富500强排名第62位。

联合健康主要分为健康保险和健康管理产业链两个业务板块。健康管理产业链作为健康保险业务的延伸，主要由健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技术服务公司（OptumInsight）及药品福利管理公司（OptumRX）三家子公司组成。

OptumHealth是一家为团体客户提供健康管理服务的公司，主要面向联合健康保险板块的团体客户，提供个性化的服务并收取相应的管理费用，服务内容涵盖日常保健、慢性病管理、情绪管理等诸多领域。

OptumInsight是一家专注于医疗行业内信息系统研发和运维的IT公司，为医院、商业健康保险公司、政府医疗保健计划等行业主体提供信息系统、数据管理和咨询服务。它不仅可以为医院设计临床诊疗路径，也可以帮助保险公司设计核心业务、财务系统，同时它还能通过历史数据分析帮助政府优化医保方案，提升政府公共服务的效率和质量。

OptumRX是联合健康旗下的药品福利管理公司（PBM），是介于保险机构、药品供应商、医院、药房之间的管理协调机构。OptumRX拥有了一个覆盖6.6万所药店和两个邮局系统的药品配送体系，以及一套连接医院、药房和保险公司的后台支持系统。对于集团，其价值在于一方面满足客户便利化的购药需求，另一方面帮助患者对医疗费用（特别是药品费用）进行有效管理。

协同效应的充分发挥是联合健康在产业链布局方面的最突出特点。一方面，联合健康旗下保险公司为Optum品牌三家公司提供了稳定的业务来源。另一方面，Optum品牌在健康管理、系统建设和药品服务领域的专业化发展也为联合健康旗下保险公司的发展起到了巨大的推进作用。Optum不仅可以提升保险公司的服务能力，成为保险公司的业务助推器；更可以协助保险公司加强医疗行为监控，有效降低赔付成本，成为保险主业的控费系统。

■ Oscar Health：保险+互联网+健康管理

Oscar Health成立于2013年，是新兴的个人健康管理公司和保险公司。与大型保险公司错位竞争，Oscar Health主要面向小企业主、小公司、自由职业者等群体。

受益于奥巴马医改推动个人健康险市场的快速发展以及互联网传播优势，公司会员增长迅猛，从2015年初的1.7万人增加到2016年初的14.5万人，户均保费5000美元/年，年收入达7.5亿美元。最新估值27亿美元。

与传统的健康险公司相比，其特点是：

利用互联网优势提高健康险用户透明度、看病效率、用户体验，促使保险公司从单纯的“理赔者”变成一个给用户通过互联网进行健康管理、寻医问药的门户。

医疗服务网络建设上采取租赁和窄网络策略。（1）在医疗服务网络的建设方面，公司通过租用其他小型医疗服务网络的方式快速扩张，而非自建。（2）在医疗服务网络的选择上，与大型保险公司追求医疗服务网络的大而全相比，Oscar Health采取小而专的医疗服务供方合作。

Oscar Health的思想主要业务模块：

快速核保：个人远程提供简单信息即可获得公司产品和价格。

移动医疗：24小时电话医生和远程就诊。

医疗服务：基于租赁和窄网络的医疗服务，成本低，灵活多样。

健康管理：为会员免费提供可穿戴设备，进行锻炼帮助和健康跟踪。

■ ESI：美国最大的PBM公司

ESI （Express Scripts，美国快捷药方公司）是2013年《财富》世界100强公司之一，在美国排名第20位，总部位于密苏里州圣路易斯市，是美国最大的药品福利管理公司PBM公司，年收入达到1100亿美元。

ESI成立与1986年，经过长期的发展，在多项重大兼并收购中不断发展壮大。目前ESI已成为PBM领域全面服务体系的典型代表，服务体系包括：

协助制定药品福利计划

处理药品赔付申请

审查处方药以发现并防止药物的相互干扰作用

制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划

开展药品邮购服务

对病人进行健康管理

在美国，大致1/3的医疗费用并不能带来实质性的医疗质量提高和医疗成本的降低。庞大复杂的医疗系统导致医疗成本不断上升，急需要一个非常灵活的平台来解决这个问题，这个平台即是医疗控费体系。

ESI已形成全面覆盖的医疗控费体系，对应四大核心业务板块：

医药福利管理：为政府部门、企业雇主、商业保险公司等，提供雇员医药福利管理服务，包括福利计划设计、费用审核，理赔和支付，药品报销目录管理，临床路径管理，费用支付模式管理等。

高科技信息技术服务：提供医师在线上查询药品相关资讯（包括副作用、相似药物及药物使用说明等）的系统。而DrugDigest.com为普通老百姓会员提供上网查询一般药物、维他命及草药等相关健康资讯。

药品流通管理；提供药品供应链管理，包括采购、库房管理、配送等，还有邮购和网上药房，病人用药问讯支持，特药批发、特药药房、医生试验样品等

医疗服务管理和疾病管理： 包括医生评价、医生用药模式分析和对比、药品费用的节省建议、医生简介卡和教育资料等；针对患者的健康管理沟通交流、疾病预防、改变病人习惯行为的教育等；还有面向医生和病人的福利管理问讯服务。

中国健康险最终愿景、实现路径及突破点

■ 中国健康险最终愿景：管理式医疗保险

我们认为美国的管理式医疗保险模式是有效抑制医疗费用过快增长的最佳实践，未来中国也会逐步走向管理是医疗保险主导的格局。

从健康险的角度来看，管理式医疗保险是以保险为平台，整合一系列大健康服务，构建以客户为中心覆盖全生命产业链的健康服务体系。重点是四位一体服务的保险产品化和医疗大数据的互通互联。

具体而言，健康险公司通过整合目前碎片化的医疗健康服务资源（包括医疗、健康管理、康复、养老、护理、药品等），打包成品类丰富的健康保险产品，以产品提供保障和整合式服务为切入口，致力于将健康险打造成为需求方（雇主、个人）所有医疗健康服务需求的入口，最终实现在医疗健康产业链的掌控地位。此外，通过互联网/大数据等信息技术手段实现对需求方数据、服务供给方数据的掌握，一方面更好实现供需匹配，另一方面更好的实现对服务环节的控费。

■ 管理式医疗保险的两大突破口

管理式医疗保险具有广阔的市场空间，也是资本各方竞相布局的战略方向。从产业链的不同位置切入，打造管理式医疗保险的模式主要有三种：

从保险公司切入：掌握客户和牌照资源，具有资金优势，通过自建、收购或参与公立医院改制等方式切入医疗服务行业，抢占稀缺的医疗资源作为核心竞争力，同时通过收购、参股、对接医疗大数据公司，完成控费体系的建设。

从医疗服务供方切入：利于区域医疗资源的垄断优势，形成区域医疗服务集团，发起成立或参股健康险公司，在客户资源和资金方面有较大的协同效应，最后通过收购、参股、对接医疗大数据公司，精准、全面掌握客户数据，同时提升自身的运行效率。

从医疗大数据公司切入：大数据公司掌握数据资源与健康险具有天然的协同性—大数据帮助健康险完成产品创新、精准营销、精准定价以及高效理赔，拥有健康险平台后进一步打造医疗健康服务网络，完善“数据+保险+医疗”的管理是医疗保险生态。

管理式医疗保险顺利推进的前提是外部条件成熟，包括需要丰富的市场化医疗服务供给体系；保险产品的个性化开发能力；精准保险营销渠道；健康管理；导诊机制；开药审核；DRGs；取药审核；药品耗材供应链管理……

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