朱恒鹏：2017后公立医院将陷大面积的亏损！

我们探讨医疗服务模式的创新和走向，其实离不开当下经济社会转型的大背景。晚清重臣李鸿章曾评价，当时的中国正经历“三千年未有之变局”，今天，中国社会仍然处于剧烈变动之中：欧美国家用了近三百年时间完成经济增长过程，我们只用了三十五年完成，欧美国家四代人实现思想转型，我们要用一代人完成，其中不可避免会出现很多观念的冲突，各方矛盾频发。

如果从这个角度来看，中国医疗服务体系的问题，就不仅仅是一个专业领域的小事，还涉及到更大的社会转型背景。

1、为什么我们对医疗行业越来越不满？

改革开放以后，随着我们的经济飞速发展，人们吃饱穿暖后，开始有了新的需求。我们会发现80、90后和70、60后、50后的观念有很大的差异，当然80后是开始变化的一代人，90后的变化更加明显。比如说，90后这一代人普遍没有挨饿的恐惧，而此前的中国人，最根深蒂固的想法就是不要挨饿； 50、60、70后们对“铁饭碗”极度看重，而90后却有更多个性化的追求。

近些年，人们对医疗行业的不满意，其实也是不同观念之间的碰撞。现在，医疗行业的主导人群还是80前的几代人，50、60、70后作为院长、医生，开始和病人的观念发生冲突，尤其在某些医疗服务上，80后、90后已经开始成为主要的需求群体。比如说妇产，70前的这一代人，对于生孩子的要求，就是母子平安，当时的村医、卫生院医生，用简单的消毒技术就大大降低了孕产妇死亡率，产妇和家属都感恩戴德；但对90后来说，母子平安只是最基本的要求，他们还要求隐私，要求无痛，要求择期——这些是老一辈的医生很难理解的。

这种观念冲突导致的供需矛盾，不仅可以解释今天医疗市场上的很多问题，在社会治理方面也有所体现。我们好多政府领导，还是典型的70、60前的思维。他们希望用长者无微不至的关怀，规划出非常好的服务体系，既能提供满意的服务也不浪费社会资源，既让你少花钱也不让你跑得太远。事实上，这种规划思想和现在年轻人的需求格格不入，90后很清楚，服务靠安排是安排不好的。

2、“互联网+ ”与社会治理转型

除了观念的变迁，互联网的兴起也对传统社会治理模式冲击很大。有人认为互联化会带来巨大变革，也有人认为互联网不过是技术的进步，只是提高了效率。在我看来，互联网的作用要分两面看——对美国、欧洲（尤其是英国），仅仅是效率的提高，但对中国来说，互联网的影响是颠覆性的。

为什么？这里不能讲太细，只是简单点一下。无论是1949年以前的三千年，还是1949年以后、“互联网+”出现之前的六十年，中国社会一直是以层级制和等级制为特征的：政府高高在上，每个人都隶属于某个单位，或者每个人都隶属于一个社区，比如村庄或者家族。直到今天，中国主要的社会构建模式，仍然是“政府——单位——个人”这种形式。就拿医生来说，政府还是通过管医院来管医生：卫生部关于执业医师管理的条例就规定，医生只有依附于单位才能行医。

而互联网的兴起，为发展平等的社会网络提供了可能。这里提一下微信，它对中国的意义绝对是革命性的，彻底颠覆了人们获取信息的方式。过去，政府公开信息要通过《人民日报》、中央人民广播电视台；如果是内部消息，政府先传达给单位，单位再传达给个人。但是今天，还有几个人看《人民日报》？还有几个人看《新闻联播》？就算是体制内的同志，内部传递消息或者讨论的时候，也往往会通过微信群或者朋友圈。和中央电视台、甚至微博“大V”高高在上的姿态不同，朋友圈里的你我是平等互动的，这是一种新型的社会网络。

在成熟的市场经济国家，就算没有互联网，也会自然发展出这种网络；不过，我们国家的市场经济还不完善，这一进程原本非常缓慢，而微信等互联化平台出现以后，速度则大大加快，观念和社会治理模式所受到的冲击是非常大的。我们的政府应该已经意识到这一点，但是对此还没有充分准备。这一点也不奇怪，因为我们从来没有经历过个体自由独立、探索社会团体自治的阶段。

3、风停了，猪怎么办？

再回到医疗行业，回顾03年到13年，那是公立医院发展的黄金十年。老百姓收入高速增长，消费观念迅速转型：人们吃饱了、穿暖了、开上车了，如果没有一个健康的身体，这一切都白搭，所以医疗需求开始急剧释放，医疗发展形势良好。这段时间公立医院的收入增速都是20%、30%、50%，甚至有些医院一两年可以翻一番；就算是完全不懂医的人去当院长，也不会干得差——俗话说，赶上风口，猪都会飞。

但现在，风向开始转了。一方面，如前所述，随着经济发展，消费结构转型，我们对质量要求的变化超过了医疗服务的转型速度，导致医患矛盾频发。另一方面，从经济上来看，我国经济收入增速猛烈下滑，的确有进入中等收入陷阱的风险，公立医院的“黄金时代”一去不复返。《人民日报》也承认，这次经济增速下滑不是短期的，是长期的。这个过程中，政府要求各地医疗费用增幅不能再超过10%；新医改也以控制费用、降低药价为目标，医院收入的增速也开始快速下降。三明医改费了九牛二虎之力降低医疗费用，其实福建的其他地区，以及其他省份大部分地区，13年以后医疗费用增速都在下降，而且下降的趋势也差不多。

我个人对医疗行业未来一段时间的发展方向有几个判断：

第一，治疗疑难杂症的医院需要高端人力资本支持，会出现市场集中，用行政手段无法规划出这样的医院。原因很简单，硬件设施短期内就能解决，建一个三甲医院最快两年就能完成，但是和三甲医院匹配的医生，可能十年都培养不出来。比如一个优秀的、能从事高难度手术的脑外科大夫，培养周期很长，且需要医生本身有天赋。此外，医学是经验科学，疑难杂症的出现概率极低，只有人口集中的大城市，医生才能积累经验、提高治疗水平，才能留住专家坐诊。

第二，一些标准化、技术含量不高的普通医疗服务可以分散化处理。比如原来上海的地段医院能很好地完成该地段居民的基本医疗需求，包括生产，但地段医院改为社区卫生服务中心后却不允许接生了。其实现在发达国家好多妇产科大夫开诊所，一个妇产科大夫带一个护士接生几百上千个孩子，怎么我们就规定社区中心不能接生了呢？

第三，从我的调研经验来看，新建的独立大型医院，不管是公立还是民营，基本都没有发展机会。近五年新建的大型医院，我没见到一个发展起来的，基本都走向了破产，要么赖银行帐，要么找政府要，靠自身力量几乎不可能。

第四，未来公立医院会陷入大面积的亏损，对民营医院的打压很可能会加剧。我们公立医院规模巨大，药品、医疗器械和耗材以及人工成本的增速非常高，现在医院收入增速大幅下降，成本增速却减不下来。17年以后我们会看到医院的收入急剧下滑，因为医保已经开始透支；收入增速下滑，但成本增速不下滑，医院就会陷入大面积的亏损。但对于公立医院，即使过剩，政府还是得花钱维持它的运转；而民营医院要么降低成本，要么关门歇业，指望国家财政支持是不现实的，甚至政府还可能打压民营医院，因为它和公立医院抢饭吃。这个在我看来恐怕是往回走，不是出路。

4、分级诊疗如何可能？

最后再来谈谈我们医改的核心目标——实现分级诊疗。说实话，分级诊疗提了这么多年，政府想了各种各样的手段，效果都很微弱，那么未来，分级诊疗怎么实现？我们可能还得先理清一些基本的问题。

我们现在把医院分成一、二、三级，其实医疗机构之间不应该是高级和低级的关系，分级诊疗也不应该是给医院分级别，而是形成一个分工协作体系。医疗服务的谱系非常丰富，除了真刀实枪地治疗病人，有些病其实不需要治疗就可以自愈，而有些病依然是绝症，除了治疗，可以提供的服务还包括安慰和护理，让患者有尊严。面对这些丰富多元的需求，政府很难通过规划予以满足。

我希望，大家可以接受一个理念，医疗服务，尤其是新的医疗服务形态，是规划不出来的。举个例子，新医改一直将“强基层”作为重要目标，但我家附近的卫生站开了四次关了四次，道理很简单，早上我上班离开了社区，大夫上班了，下午我下班回到社区，大夫也下班了。领导的想法是，每个社区都要有医疗服务站，方便大家就医，可事实上有和没有有什么区别呢？所有的这些规定其实在经济学上都个名词，叫“致命的自负”。政府真的不需要管那么多事，更不要代替市场做选择。我一直认为，严格要求医生的资质、控制医生的数量底线以后，不妨放开医生，让医生去探索，也放开资本，让资本去探索。

政府往往担心资本有逐利性，但其实逐利性人人皆有，并不可怕。投资者想赚钱，大学教授想要优渥的环境，医生要求工资达到社会平均工资的三到五倍，也是在逐利——医生可以逐利，为什么资本就不可以逐利呢？更何况，君子爱财取之有道，并不是想赚钱，就会坑蒙拐骗。举例而言，同仁堂也是营利性的医药机构，之所以数百年不衰，恰恰是明白赚钱和行医之间有一个平衡。

最后把我经常爱说的这句话献给大家。学会抬头看路比扎扎实实干更重要，不是把手上的事情做好就可以了，而是要抬头看看什么事情最值得去做。对于中国医疗市场，我个人的看法是，新型服务模式的创新还是有前景的。

来源：中国社科院公共政策研究中心 贝壳社   作者：朱恒鹏