华数康：用大数据实现医保智能控费

庞大的不合理医疗医药费用支出，是困扰我国医保控费的主要问题。从2009年新医改开始，政府在全国各地开展试点工作，期间，涌现了诸如三明模式、湛江模式等成功案例。

目前，大部分医改采取的都是限制药价和支付环节等方式，在医院的信息孤岛面前，没

有足够大数据的支撑，很难真正去触及核心矛盾。医疗大数据技术的兴起，让智能医保控费审核成为可能，以此催生的是高达千亿级别的市场。

由于技术和维护能力的限制，政府机构不具备建设和维护大数据智能审核系统的能力。因此，采用PPP模式，引入具有医疗信息背景的专业公司，联合共建智能监控的第三方服务平台，逐渐成为行业主流。

面对方兴未艾的市场，华数康利用自身大数据方面的技术优势，仅仅两年时间，便成功与新疆、内蒙古、陕西、四川、福建以及广东等全国多个省市建立了合作关系，一举成为了医保智能控费行业的市场尖兵。

华数康是如何利用大数据技术来协助人社部和保险公司实现控费？

利用大数据介入医保控费

医保对资金具有绝对的把控力，基于这点，可以利用医保来推动医疗和药品的改革，从而达到三医联动的目的。尉晨认为：“作为‘三医’中唯一可以量化的部分，医保是切入医改的核心点。医疗机构的服务质量让患者难以权衡，而药品供应除了控制价格，政府也没有更好的管控措施。但是医保不同，作为可量化的资金，一旦亏空加剧，很快便会唤醒政府的危机感，以此为动力来推动医改，可谓再合适不过了。”

“我们发现，由于医保统筹层次过低，很多只在地级市甚至是县级单位统筹，因此带来的医保管控问题，让人社局在医保支出方面压力巨大。医保基金捉襟见肘成为常态。”华数康首席信息官（CIO）尉晨博士表示。

数据技术出身的尉晨博士在发现了这个问题之后，决心通过大数据去帮助政府去改变这一现状。北京华数康数据科技有限公司成立于2014年，作为一家技术型公司，华数康专注于大健康产业，是一家集医保、商保、医疗、医药为一体的大数据整体解决方案提供商。

在充分了解和对比了行业中多家竞争对手的产品后，尉晨博士与研发团队开发出了一套RWE+大数据整体解决方案，包括HCS和PROBIT两套子系统平台，并集软件、硬件和大数据应用为一身，可化解在控费过程中医保部门与医院间的矛盾，在数据互动层面解决医保统筹层次过低的弊端。

HCS医保智能审核监控系统

HCS系统平台由华数康基于临床知识库、医保知识库和自动分析算法引擎为一体设计的医保智能审核监控系统。用来辅助医保经办机构进行医保费用智能审核与监控，辅助医疗机构进行费用控制与绩效管理的专家型信息系统。

系统实现了事前提示，事中预警，事后审核的医保全流程审核管理和智能化监控。知识库是HCS系统最核心所在，集临床医学、国家政策、医保三目于一体，这是华数康能够全面、精准、高效医保审核控费的基础。

HCS针对医保费用结算的事前、事中和事后，应用医保费用审核的相关规则对医保结算单据进行全面自动扫描、审核，查找和提示违规单据，提交人工重点审核，并对审核结果进行统计分析，并且为完善信用体系建立了完备的医师诚信库和参保人诚信库等数据库。

PROBIT医保精准控费决策管理系统

PROBIT是华数康依靠底层大数据驱动，自主推行上线的、为政府顶层设计提供整体解决方案的医保精准控费管理分析系统平台。在HCS系统实操层面的基础 上，PROBIT纵向坐标提升了对医保基金的统筹管理水平，以真实的数据库为依托，可以多变量、多维度、多角度、多层次的综合分析医保基金和商业保险的使用效率。使决策层基于真实情况作出客观准确的判断。

拿PROBIT系统的医疗机构征信-扣减费用分析来说，通过对某一城市、地区的所有医疗机构的医保扣费情况进行数据分析，实时更新排名靠前的医疗机构名单。不仅可以查到哪一个地区的扣减金额最高，还能查到哪种医疗机构的扣费最高。

根据这些数据建立的医疗征信系统，会给每所医疗机构的信用进行评定，并且每年都会把那种信用过低的医疗机构替换出去。这样便形成了医疗机构之间的竞争机制。竞争机制一旦形成，便会让医疗机构自发减少不合理的医疗赔付，从而不断提升医疗质量，最终达成该地区、该医疗机构的医保费用下降。

而医疗机构费用减扣仅仅是PROBIT系统中的一个KPI设置，另有多个关于病患征信、疾病费用驱动、疾病发病率、医疗资源分布等多种关键指标设计，可以根据系统使用者的需求进行定制，模块化、可视化呈现大数据分析的精确结果，达到辅助顶层设计的目的。

PROBIT医保精准控费决策管理系统的三大模块：

医疗机构征信-扣减费用分析

病患征信分析

疾病费用驱动分析

社会保险再保险商业管理服务

2012年，国家启动了大病医保。大病医保上线后，很快覆盖各大省市。但由于高昂的成本费用难以维持，因此，人社局将大病保险商业化外包给保险公司，如人保和人寿，这两家公司承接了国内超过70%的大病保险的运作。

尉晨告诉动脉网：“社保把大病保险外包给商业保险公司，而商业保险想要将保险费用降下来或者合理化，需要做两件事情，第一件事情需要安装华数康的控费系统，另外一个便是健康管理，这是华数康未来会重点做的一件事。”

除此之外，华数康商业管理服务还包含基金统筹方案设计和福利方案设计等。对于目前市面上大热的PBM业务，尉晨表示，华数康做专做精不贪多，其实医保控费本身就是PBM业务的一部分，没有必要拿美国的经验来炒概念，当医改深入到一定层次，或者药品定价机制完善到一定水平，PBM自然水到渠成。

来源：动脉网   作者：郝雪阳