三明医改今年实行的“按病种付费”会存在哪些猫腻

日前，三明市在全市21家县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费工作，按照“定额包干、超支自付、结余归己”原则，医保经办机构按统筹基金，定额标准支付给定点医疗机构，年终按病种付费定额标准全部完成结算。

三明医保之行着实让人敬佩。医保支付一直是医改难题，各地借鉴国外经验做了诸多尝试，但时至今日仍是定额支付唱主角，虽然中央及省市地方和个人的统筹资金在逐年增加，医保报销比例也有所抬升，但参保个人支付量却继续增加，没有明显获得感，反而产生反感，医患冲突发生率不断升高。因此，让医保基金效益最大化，提高定额医保基金就诊量，越加显得重要，于是按病种付费被各地医保关注。

所谓按病种付费就是通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。其特点是，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。简而言之，就是明确规定某一种疾病该花多少钱。

母庸置疑，按病种付费若能真正按设计开展进行，医保与参保者定会皆大欢喜，但现实中的按病种付费存在诸多障碍困惑。笔者对豫北一家县级医院进行暗访，结果发现诸多猫腻：

一、以轻论重，套取高额支付病种资金

比如将普通重型感冒当“急性肺炎”收治，一过性脑缺血当脑梗塞、脑血栓收治，骗取高额病种支付。

二、让“好转”病人提前出院

对治疗效果较好的病人，医生提前催促出院，并允许3天可重新住院，同种疾病两次享用按病种支付。

三、对合并症病人不同病种住院

比如对糖尿病合并高血压病人分别先后办理“糖尿病”“高血压”住院治疗，按两个病种获取医保支付。

四、降低住院“门槛”

让不符合住院条件病人住院，花费少，但住院人数多，量获取高额单病种付费。

五、也有极个别“空床”“挂床”造假现象

六、为保证按病种付费医疗成本低，住院期间狠压药占比，尽力少用药

这是绝大多数医疗机构考虑并使用的高利润按病种付费。因医患医疗信息不对称，目前又未有具体详细的住院出院标准，医疗机构用狠压药占比、少用药，不遵守临床路径，不合理用药，病人好转便劝其出院，以此获取高利润。

七、付费标准让人不解，心存疑虑

同一种疾病在不同级别医院按病种付费标准存在很大差别，如三明市三级医院与二级医院按病种付费量相差20%，高水平城市大医院对同种疾病诊断治疗没有花钱少。

按病种付费目的是医保基金效益最大化，但若类似以上诸多问题不能尽快解决，按病种付费恐怕适得其反。因此笔者认为，必须在以下几个方面进行处理：

一是相关专业机构尽快制定出台科学、规范、统一、可行的疾病诊断、入院、治疗、出院标准，使按病种付费能够规范运作；

二是加强医保监管，建立健全监管制度，特别是将单病种付费住院对象监管列为医保日常重点工作，严格查处不规范、不专业、“虚假伪劣”按病种付费行为。对违规违纪操作相关人员在晋职、评先、评优和医疗机构绩效考核、财政补助等方面给予控制；

三是定额支付绑定按病种付费，超支自付；特别是将住院总人数、病人满意度、住院平均消费量、平均住院天数、医疗纠纷发生、病种变异率（20%）、转院率，等，与上年度相比，作为年终结算的重要指标，）以此刺激提高专业水平积极性，制约或杜绝各种隐患的发生。

四是对施行按病种付费，绝不能施压药占比，必须保证病人正常、正确、合理的药品供给；药品是治疗治愈疾病的保证，是按病种付费的首要及必需条件，没有药品，疾病就不能治愈，离开药品的按病种付费，无非是医疗机构“明修栈道，暗度陈仓”套取、骗取医保基金，这样，医改必败无疑。

文/河南省原阳县人民医院 孟庆远

来源：医谷网   作者：河南省原阳县人民医院 孟庆远