丹麦医疗体系的成功之道

从经济竞争力到人民幸福感，北欧的瑞典、丹麦、挪威和芬兰这四个国家在各项全球性评比都是名列前茅。他们躲过了南欧国家的经济僵化，也不像美国那么贫富不均。在公共服务上，北欧展现务实与自由开放，而非意识型态上的争执。北欧体系的有效运作让它得到人民的支持。本期专栏我们以丹麦为例，介绍其医疗体系的概况与成功之道。

丹麦的社会体系

丹麦是北欧国家，与挪威、瑞典有相近的语言、文化和历史，合称为斯堪地那维亚国家。丹麦是欧洲联盟成员国，也是北大西洋公约组织创始会员国之一，经济高度发达，贫富差距极小，是个典型的福利国家。丹麦的人口约570余万人，根据国际货币基金的资料，丹麦的人均所得（nominal）是51,424美元，世界排名第六（PPP计算的人均GDP则为45,435世界排名19），是个小而富裕的发达国家。

北欧的社会福利制度称为斯堪地纳维亚社会福利制度，丹麦、瑞典和挪威都采用同样的方法来建立他们的社会安全、医疗和教育的基金。这个系统下，所有人不论其工作状态或家庭组成状况，都能得到同样的待遇与保障。在18-66岁的丹麦人中，每三个人就有一个人接受过某种型式的社会福利。

丹麦的社会契约是一个人一生对社会的付出等于他从社会中得到的，也就是处于一个平衡的状态。丹麦社会福利制度有几个特点，包括社会水平很高、社会福利很安全、穷人和富人的差距很小，大部分的人都有同样的机会、更重要的是对比较需要帮助的人提供更多的保障。而能达到平衡，有赖弹性保障（flexicurity）的体现，高水平的社会，及具弹性的制度让丹麦维持一个有效率的社会体系。具体来说，丹麦政府就是发挥国家职能，以税收为财政来源，使每个公民都能平等享受社会福利，有效地降低了国民的收入差距。

丹麦的健康总体指标

依据2013年WHO的数据显示，丹麦人的预期寿命为79.5岁 （男性77岁，女性82岁），这个数据在北欧国家中属较低的。而影响丹麦人预期寿命的主要风险因子包括：吸烟，酗酒，药物滥用和缺乏身体活动等。

2012年，丹麦的医疗照护支出占国民生产毛额（GDP）的比例是11.2%，而在2007年的医疗照护的占GDP的比例是9.8%（人均是US$3,512）。而这样的医疗支出占比高于 OECD的均值，同时也高于北欧的其他国家。

医疗照护管理系统

丹麦的医疗照护系统有四个主要的特征，分别是：涵盖全民的健康照护系统（Universal Coverage）、免费与公平（Free & Equal）、以税金作为财务支持的来源（GeneralTaxes）、地方分权的模式（Decentralized）。丹麦医疗卫生管理架构分三层：国家层级（National level），区域层级（Regional level）与地方层级（Local Level）。在中央的卫生部（The Ministry of Health）下设有病人权益与诉愿局（National Agency for Patients' Rights and Region of Complaints, POB）、国立丹麦中央实验室（National Danish Central Laboratory, SSI）、丹麦健康与医疗管理局（Danish Health and Medicines Authority （SST）），而全丹麦则分为5个区，地方则有98个市（Municipalities）。

国家层级的政府与议会的职责功能包括：医疗体系的总体计划、卫生政策订定、立法、经济规划、准则/指引的定义、绩效的控制。区域的责任功能则在医院与精神医疗的提供与管理、基层医疗/公共卫生计划，其中包括ㄧ般科医师（家庭医师）、私人执业专科医师、牙科服务、生理治疗（Physiotherapy）等。在地方“市”的职责功能则是预防照护与健康促进、复健、酒精与药物滥用治疗、“区”的医疗财务支持、儿童的护理、儿童与特殊牙科照护、学校医疗照护与居家护理。

根据2015年的资料，丹麦目前约有3600位一般科医师（GP），每位GP服务的人群数约为1300人。大部分ㄧ般科医师是属于个人执业，执业地点与每区GP的人数是由各区域的议会来决定。一般科医师的医疗费用包括基本费（依据分配的病人数来决定），以及每次的服务费。基本费与服务费的的比例约是基本费占1/3，服务费占2/3。

在丹麦，大部分民众会选择加入以一般科医师担任家庭医师的照护计划，由GP提供第一线状况评估及医疗服务，同时GP亦肩负守门员（Gate Keeping）之角色，若需进一步诊察或医疗者，GP会将病人转诊至其他专科医师或医院去接受进一步的诊治，而GP所提供的医疗服务，病人无须负担费用，若藉由GP之转诊接受专科医师的医疗照护，就医过程亦无须自负任何费用。但若非藉由GP转诊而自行选择专科医师接受诊治，则需自行负担专科医师的医疗费用。在牙科的服务部分由地方（Municipality）组织牙医医疗照护机构，负责照顾18岁以下未成年及残障民众，使其可以获得免费的牙医服务，其余民众于就医时需部分负担。药品的医疗费用如是在医院就医所使用之药品无需负担费用，在其他医疗机构所使用的药品就需依不同比例部分负担。其他的照护服务，包含：护理之家、居家照护、健康咨询、老年及残障人士之照顾等都无须负担费用。

丹麦有涵盖全民的健康照护系统，是以税金作为财务支持的来源，而大部分的照护服务是由地区政府负责营运。医疗财务系统的运作一样分三个层级- State、County、Municipality，依此架构负担财务责任，其主要的财务来源为税收，各层级可依实际需要改变征收之税率。State负责对Region、Municipality给予大额指定用途之补助（Block Grant）。Region 责支付GP费用（包含以人头计之基本费及服务费）、专科医师服务费 （以服务为基础计价）、药费（补助）、牙科服务费（以服务为基础计价）、医院服务费（总额预算）、产前及产妇照护机构（总额预算）之费用。在医院与产前及产妇之照护机构的医疗人员费用（包括医师，人员是采用薪水制）。Municipality负责居家照护及护理之家、18岁以下儿童之牙医及老人与残障者照护，直接补助这些机构，机构内医疗人员费用（包括医师，采用薪水制）。

丹麦的公共支出基本上是由上而下的流程，中央政府和议会会定义总体预算，包括：中央、区域与地方层级的预算。整医疗服务活动与费用的控制基本也是依循这样的架构进行管理。

对丹麦人而言，大部分的在接受医疗服务时是免付费的。另外大约有2/5的丹麦居民有补充的私人保险来覆盖国家医疗系统未给付的医疗服务。

智慧医疗 无缝照护

为提高医疗效率与降低照护成本，丹麦在1980年代开始实施电子病历，1994年成立MedCom标准化组织，开始制定、规范医院系统标准化，让不同医院之间的信息相互交流。在丹麦民众皆有医疗编号，当跨区就医时，民众可透过编号查询过去的就诊病历、病史、用药情形等医疗信息，让诊断更具效率。目前丹麦几乎所有医疗院所实施电子病历，81%的诊疗、转诊流程完成E化，85%的处方透过E化传输到药局，医师也能打破地理限制，远距调阅病历。

在高龄化的趋势下，智慧医疗是效率与成本的解决方案。丹麦是全球推广远距医疗照护的标竿。丹麦的远距医疗照护，让病患免出门即可接受医疗照护，透过以病人为中心的「家庭医疗系统（Patient- Centered Medical Home ,PCMH），运用资通讯科技建置「丹麦个人健康纪录e化入口网」，包括电子病历、智能化服务平台与资通讯科技产品的结合。依据美国非营利组织医疗信息与管理系统会的估计，丹麦的医疗体系每年可节省约一亿两千万美元的费用。

自2013年起，丹麦订出E-Health strategy等政策方针后，预计投入71亿美金兴建可提高医疗效率的16家超级医院。除大量应用智能医疗解决方案外，亦积极鼓励病人居家医疗，并由此衍伸出许多小区及居家照护相关标案商机。

实践社会价值得医疗服务

北欧五国之一的丹麦，拥有完善的社会福利制度，建立了税收支撑的国家医疗保险制度。丹麦建立了明确的医疗分级制度，由家庭医生担任医疗照护第一线的守门员，确保民众就医质量的同时，也能减少医疗资源的浪费，并提高健康照护效率。

丹麦公共医疗制度约有40年历史。10年前丹麦有超过80家医疗院所，但现在则下降至59家，预估至2022年，全丹麦医疗院所将不到30家。透过科技的应用，医疗院所不断减少的同时，医疗服务的效率却不断的精进。

在福利国家的价值底下，丹麦民众不因个人的不同，而在医保障上有所差异。医疗服务以公共资产的形式几乎免费的提供给所有的国民。而医疗照顾的目的在确保每个人的医疗需求以公平、可近的、及有质量的方式得到满足。

来源：台湾医管