上海将逐步取消医保总额预付

在上海实行七年之后，怨声载道的医保总额预付制度即将退出。

2月26日召开的2016年上海市卫生计生工作会议传出消息，要逐步强化按病种、按人头付费等方式，逐步淡出“医保总额预付”制度，解决医院因为怕医保总额超标，从而不愿意进、不愿意开高价医保药物的问题。

做法变形的争议制度

上海是人社系统最早开展医保总额预付的七省市之一。在社区卫生服务中心实施总额预付的基础上，上海2009年在三家综合性三甲医院启动首批总额预付试点，次年试点医院扩大至10家，并于2011年起在全市所有二、三级医疗机构全面实施。

总额预付是一种操作非常简便的医保控费制度：根据上年度基金使用情况，加上一个合理的增长率，作为医疗机构一年的报销总盘子，医保花费因此有了上限。2010年，在病人数量增长10%的前提下，上海的药品费用增速从往年的10%降至3%-4%。

仁济医院着名的泌尿外科，一年7500台手术，占全院手术量的25%。实施医保总额预算第一年后，住院均次费用下降了11%，均次药费下降了5%。

但在实施过程中，总额预付的弊端也开始显露：一旦额度紧张，推诿病人就成为最简单的办法。每年1-3月是上海医保年度的末季，也是推诿病人的高发期。而上海申康医院发展中心的考核指标，对此并拿不出有效的办法。

“挑选病情不那么严重的病人，一样可以完成工作量”，长期研究上海医改的上海社科院研究员胡苏云曾直言，这样一来重病号往往成为最大的受害者。

更为诱惑的是，收治病情较轻的病人，可以加快病床周转率，一方面缩短了“平均住院日”这一对三级医院考核严格的指标，另一方面增加了医院的经济效益。

推诿病人最极端的案例，当属2012年2月底，上海市民秦岭患肺癌晚期的父亲被多家医院推来推去、两个月内被迫辗转五家医院，不得不给时任市委书记俞正声写信。

随后当年的全国“两会”期间，中国社科院经济所副所长朱恒鹏教授即通过媒体，直陈总额预付制度在实施过程中层层分解指标的根本性危险——医保指标的逐级分解，在一定程度上把住院统筹基金分解成了个人账户模式，从而消解了医保统筹基金的共济和风险分散功能，制度运行的脆弱性骤然增大，这种看似精确的做法无异于釜底抽薪。

两大行政系统的微妙博弈

作为中国一线城市，上海现行的医保制度中新农合的体量几可忽略不计，城镇职工医保和城镇居民医保都由人社部门管理；而使用医保基金的医疗机构隶属卫生行政部门，医保基金的实际运作牵涉到两大系统，往往磨合不畅。

上海人社系统曾经的部署是，从相对粗放但也容易实施的医保总额预付制度入手，同时研究精细化的控费模型、乃至更为有效的控费方式比如按病种付费（DRGs）；另一方面积极探索医保角色的转型，从单纯的控费逐步接手药品乃至耗材的招标，力图充分发挥“支付方”的功能。

但人社系统的医保根本无法有效监管强势的三甲医院。反过来，随着总额预付制度的推进，医疗机构方面也是啧有怨言。上海申康医院发展中心有关人士发表学术论文称，总额预付的制度基础是定点医疗，而上海实行参保人员自由就医政策，使得总额预付成为“无本之木”，基金预算缺乏科学依据。

此次上海提出要强化按病种和按人头付费等医保支付方式，其中按病种付费的基础是临床路径，而各学科临床路径的制订是由卫计委系统召集的医疗专家负责；按人头付费主要适用于基层医疗机构的签约模式，服务内容也主要由卫计委来制订。可以说，总额预付制度的淡出，意味着卫计委加强了在医保管理方面的话语权。

不过，正如朱恒鹏曾指出，目前我们推行医保总额预付制度尚缺乏基础，它不适宜在医院层面实施，世界各地也没有这样的先例——英国、加拿大和中国台湾都是在地区层面做的总额预付，美国是在老兵退伍医院搞，而老兵退伍医院并不是我们理解的一家医院的概念，它实际上是一个相对稳定的医联体。

来源：医学界智库   作者：李草凡