真正读懂凯撒医疗,你需要了解它曾经“一败涂地”的故事

医疗健康 来源:奇点网 作者:罗敏月
2016
02/14
13:33
奇点网
作者:罗敏月
医疗健康

始于1945年的美国凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)其实已有70多年历史,但就在近几年,“凯撒模式”在中国爆红了。众多成功故事渲染之下,凯撒模式俨然成了一剂神奇良药。挂号网宣称要做“互联网版的中国凯撒”,泰康人寿也表示要“借鉴凯撒模式,实行医疗保险与医疗服务一体化管理”。但越是甚嚣尘上的时候,往往越是需要一盆冷水。三十多年前凯撒在北卡罗来纳州(North Carolina)遭遇“滑铁卢”,亏损近2.8亿美元。这个失败故事,或许正是我们需要的那盆冷水。

作为一体化医疗模式(Integrated Care)的代表,凯撒拥有凯撒医疗保险(Kaiser Foundation Health Plan)、自有医生集团(Medical Groups)和自营医院(Kaiser Foundation Hospitals),形成一个自有的完整医疗体系。不过,凯撒并不是在所有州都以这种完全自有的模式运行。

凯撒起家于加州(California),后逐渐扩张至夏威夷(Hawaii)(1958)、科罗拉多州(Colorado)和俄亥俄州(Ohio) (1969)。伴随着美国上世纪七、八十年代的管理式医疗(Managed Care)改革热潮,凯撒进行了更积极的扩张。1984年5月,凯撒进入北卡罗来纳州,成立了分公司KP-Carolina。1985年1月,KP-Carolina正式开始运营。1997年参保人人数达到最高峰(近14万),但这之后参保人人数不断下降。1999年12月,KP-Carolina退出北卡罗来纳州。这14年中仅仅只有4年(1992-1995)盈利。

在不少州大获成功的凯撒,为什么在北卡罗来纳州一败涂地?这是政策、当地经营环境、KP-Carolina自身运营以及竞争格局等多个因素共同作用的结果。凯撒模式的两大特点是低保费和高管控性。低保费是凯撒吸引参保人的主要卖点,高管控性是凯撒提高医疗效率降低成本,以确保低保费前提下仍有一定利润空间的关键。为了实现高管控性,参保人须在凯撒指定的医生和医院处(多数情况下是凯撒自有医生和自营医院)就诊,须遵守凯撒的各类就诊管理规则。但在北卡罗来纳州,凯撒遇到了来自政策和法律法规的多重挑战。

无论是维持自有医生集团和自营医院,还是与外部医生和医院签约,要实现凯撒的低成本目标,都需要达到一定的规模。因此每当进入一个新市场时,凯撒往往通过赢得当地公务员系统或者工会的大型合同来快速获得一定的规模效应。北卡罗来纳州也不例外。由于北卡罗来纳州大型工会很少,KP-Carolina的重点目标就是州公务员系统。但想进入州公务员医保市场,新进医疗保险公司不得不满足许多严格规定。比如说,诊疗费的患者自付额居然必须为0。KP-Carolina花了好几年时间和州公务员系统谈判,最后也只从0增加到5美元。再比如,不得对药物滥用治疗(Substance Abuse Treatment)设置任何限制。此外,北卡罗来纳州公务员系统的自有医疗保险是CMMP (the North Carolina teachers’and State employees’Comprehensive Major Medical Plan)。如果公务员选择比CMMP保费贵的商业医疗保险,公务员须自付商业医保与CMMP之间的保费差额,但是如果公务员选择比CMMP保费便宜的商业医疗保险,比如KP-Carolina,为政府省下的保费和公务员没有一毛钱关系。

这类规定对KP-Carolina的低保费低成本战略非常不利。一是低保费这个传统卖点不奏效,只好提供成本更高的医保产品(比如更高报销比例)来吸引参保人;二是在医疗保险产品设计的灵活性上很受限,尤其是费用控制方面;三是逆向选择风险很高,往往是经常要求医问药的人才会选择KP-Carolina。雪上加霜的是,KP-Carolina还面对着来自CMMP的不公平竞争。州政府出台了一系列政策不断给CMMP提供各种各样的资助,使得CMMP多年来能维持较低的涨价幅度,而包括KP-Carolina在内的商业医保,得不到任何政府资助,到后来价格上根本拼不过CMMP。最后所有商业医保都退出了州公务员医保市场,但KP-Carolina伤的最重。进入北卡罗来纳州前,凯撒估算自己的保费能比竞争者低20%~25%,对赢得市场份额充满信心,但该州政策的严重不确定性不公平性让凯撒的乐观计划泡了汤。

此外,即使不是要求多多的公务员医保市场,北卡罗来纳州针对普通医疗保险的一些规定也让KP-Carolina难以实施很多其在别的州行之有效的控费手段。比如说,医疗保险机构必须确保其在各个服务辖区(Service Area)都能为参保人提供规定范围内的医疗服务。这条规定使得凯撒在与外部医生的谈判中处于劣势。即使某辖区的某类专科医生向KP-Carolina要求的价格非常昂贵,KP-Carolina也不得不与之签约。在没有这条规定的州,凯撒可以要求参保人去邻近辖区的价格较低的该类专科医生处就医。

除了上述的这些政策因素,凯撒的另一个痛点是北卡罗来纳州的传统医疗机构(包括医生)对凯撒模式的抵触。北卡罗来纳医学会(The North Carolina Medical Society)和北卡罗来纳医院协会(The North Carolina Hospital Association) 都旗帜鲜明的反对凯撒模式。这些抵触产生了许多对KP-Carolina不利的舆论:凯撒雇的都是没水平的医生;凯撒用的都是廉价药品等等。KP-Carolina低估了这种抵触之强烈程度以至于应对的很被动。

撇开外因,KP-Carolina的自身运营也难逃其咎。

KP-Carolina在北卡罗来纳州建立了专属医生集团CPMG (Carolina Permanente Medical Group)。CPMG拥有全科医生和某些专科的专科医生,只为凯撒参保人服务。KP-Carolina计划随着参保人数上升,逐渐完善自有专科。KP-Carolina以按人数定额付费模式(Capitation)向CPMG付费,并与CPMG共担盈亏。对于CPMG没有的专科,CPMG通过与外部专科医生签约来满足凯撒参保人的医疗需求。这些外部的专科医生中,有些能接受按人数定额付费模式,但更多的只接受按项目付费模式(Fee-for-Service)。这增大了KP-Carolina的风险敞口。

由于没有自营医院,KP-Carolina通过与当地医院签约来满足参保人对医院诊治的需求,付费方式既有按天付费,也有按项目付费。没有自营医院这一点一定程度上限制了KP-Carolina协调门诊与住院的诊疗从而提高其医疗运营效率的能力。

尤其重要的是,KP-Carolina不仅对终生赔付额不设上限,而且也没有对参保人已有疾病的限制条款。而大多数北卡罗来纳州的商业医保都设置了终生赔付额上限和/或对参保人已有疾病的限制条款(常见的是:投保以前就存在的疾病不予赔付或须6个月治疗等待期之后才开始赔付)。KP-Carolina这一机制主要是沿袭凯撒在其他州的做法,但忽略了北卡罗来纳州本身的市场特点。这一与当地医保市场迥异的做法导致严重的逆向选择风险:重症患者往往选择KP-Carolina,因为其他商业医保不赔付他们的已有疾病或者他们已经达到其他商业医保的终生赔付额上限。

九十年代中后期,大量新的HMO医保 (Health Maintenance Organization Plans)涌入北卡罗来纳州,本来经营的就很困难的KP-Carolina在愈发激烈的争夺参保人竞争中毫无优势,参保人数不断下降,而规模效应恰恰是凯撒必需的成功要素,最终凯撒不得不以黯然出售旗下业务告终。

凯撒模式的确有其优点与特点,比如全科医生与专科医生的优化配比,但成功并不容易复制。如前所述,凯撒模式要盈利,必须要有足够的规模效应。北卡罗来纳州市场是凯撒当时所有运营过的市场中最小的,也是人口密集度最低的。在做出进入北卡罗来纳州的决定前,凯撒估算40,000参保人是盈亏平衡点,进入后发现这个盈亏平衡点严重估偏了。至少100,000参保人才能实现凯撒模式所需的规模效应。值得一提的是,与在北卡罗来纳州遭遇的种种困难形成鲜明对比的是,在美国西岸那些凯撒大获成功的市场,凯撒往往得到了当地大型组织的大力支持。比如,许多工会都认同凯撒强调预防等理念,纷纷要求其成员雇主提供凯撒医保。

目前国内舆论多对凯撒模式推崇备至,但想想偌大的美国(50个州外加华盛顿特区),发展了70多年的凯撒却仅仅在8个州和华盛顿特区运营。淮橘尚为枳,何况医疗模式?

本文作者:罗敏月,美国达特茅斯学院塔克商学院MBA,现于美国从事医疗健康领域咨询。邮箱:minyueluo@hotmail.com

来源:奇点网   作者:罗敏月

(原标题:真正读懂凯撒医疗,你需要了解它曾经“一败涂地”的故事)

为你推荐

11月1日起,对创新药等品种上市许可申请可享受理靠前服务资讯

11月1日起,对创新药等品种上市许可申请可享受理靠前服务

2024年11月1日起,对创新药以及经沟通交流确认可纳入优先审评审批程序和附条件批准程序的品种上市许可申请提供受理靠前服务。

2024-10-31 21:17

皮尔法伯宣布:在PFL-002/VERT-002的I/II期临床试验中进行首位患者给药治疗,这是一项针对伴有MET基因变异的非小细胞肺癌的新型靶向疗法资讯

皮尔法伯宣布:在PFL-002/VERT-002的I/II期临床试验中进行首位患者给药治疗,这是一项针对伴有MET基因变异的非小细胞肺癌的新型靶向疗法

近日,皮尔法伯宣布,PFL-002 VERT-002的临床研究迎来了首位患者给药治疗。PFL-002 VERT-002是一种单克隆抗体,可作为c-MET的降解剂,其I II期临床试验中的首次人体给药旨在...

2024-10-31 14:31

一家科创板上市公司,被收购资讯

一家科创板上市公司,被收购

近日,本土制药巨头中国生物制药从科创板买下一家IVD公司。10月30日晚间,中国生物制药发布公告称,公司将通过协议转让和要约收购的方式,

2024-10-31 14:25

聚焦患者需求,2024“至净新生”特别活动暨《银屑病365问》发布会成功举办资讯

聚焦患者需求,2024“至净新生”特别活动暨《银屑病365问》发布会成功举办

2024年10月30日,由中国初级卫生保健基金会、北京康盟慈善基金会联合主办,诺华中国公益支持的“健康中国行-银屑病患者至净新生公益行”2024年全年第二场特别活动暨《银屑病365...

2024-10-31 10:16

阿斯利康全球执行副总裁、中国总裁王磊正配合调查资讯

阿斯利康全球执行副总裁、中国总裁王磊正配合调查

10月30日晚间,阿斯利康官网发布消息称,阿斯利康全球执行副总裁、国际业务主席及中国总裁王磊先生正在中国配合调查。

2024-10-30 22:27

精鼎医药任命Keri Mattox 为公司首席商务官,负责领导公司的业务运营和增长战略资讯

精鼎医药任命Keri Mattox 为公司首席商务官,负责领导公司的业务运营和增长战略

Mattox女士将负责领导公司的业务运营和增长战略。Mattox女士在医药健康行业从业超过25年,职业经历涵盖企业战略与发展、投资者关系、传播和环境、社会和治理(ESG)等多个领域。

2024-10-30 15:16

世界流感日城市八公里马拉松公益活动在沪盛大举办 资讯

世界流感日城市八公里马拉松公益活动在沪盛大举办

在第七个“世界流感日”来临之际,由中国新闻周刊和线上运动健身平台Keep共同发起、Keep主办、罗氏制药中国公益支持的“击流勇进,爱全家——迎接世界流感日暨首个城市八公里马...

2024-10-30 14:05

人工耳蜗启动集采资讯

人工耳蜗启动集采

近日,据央视新闻报道,国家组织高值医用耗材联合采购办公室将对人工耳蜗类耗材开展集采。根据通知,10月28日起开展人工耳蜗类及外周血管支

2024-10-30 14:04

超60亿,国产Biotech再卖出一大单资讯

超60亿,国产Biotech再卖出一大单

近日,跨国药企葛兰素史克宣布与中国Biotech企业恩沐生物达成合作,收购后者处于临床阶段的三特异性抗体CMG1A46。GSK计划开发和商业化CMG1A

2024-10-30 13:06

CDE:可复制型慢病毒检测共性问题与技术要求资讯

CDE:可复制型慢病毒检测共性问题与技术要求

药审中心对细胞和基因治疗产品中可复制型慢病毒检测共性问题进行整理,组织制定了《可复制型慢病毒检测共性问题与技术要求》,内容旨在针对这类慢病毒载体系统的 RCL 检测问题...

2024-10-29 22:32

药品耗材挂网“一省核验、全国通享”启动,2025年1月1日起全国各省全部正式上线资讯

药品耗材挂网“一省核验、全国通享”启动,2025年1月1日起全国各省全部正式上线

10月29日,山东省医保局发布《关于开展医药产品挂网全国联审通办试运行工作的通知》,药品耗材信息一次提交,一省核验、全国通享正式进入试点执行阶段。

2024-10-29 21:58

罗氏七赴进博,深耕中国三十周年,聚力共筑健康未来资讯

罗氏七赴进博,深耕中国三十周年,聚力共筑健康未来

罗氏将以“华彩三十,聚氏未来”为主题,于1000平方米的进博展台上全面展示超过30款已上市和即将在华上市的全产品矩阵及创新解决方案,重磅推出3款即将在华获批的全球创新产品。

2024-10-29 14:50

信达生物转让子公司约20%股权资讯

信达生物转让子公司约20%股权

近日,信达生物发布通告称,全资子公司Fortvita与Lostrancos签订了认购协议,Lostrancos有条件同意按认购价认购及购买,而Fortvita有条件同

2024-10-29 14:37

HPV疫苗卖不动了?智飞生物三季报净利润腰斩资讯

HPV疫苗卖不动了?智飞生物三季报净利润腰斩

近日,智飞生物发布2024年三季度报告。财报显示,今年前三季度,公司实现营业收入为227 86亿元,同比减少41 98%;归属于上市公司股东的净利

2024-10-29 14:02

2024年国家医保目录现场谈判今日开始资讯

2024年国家医保目录现场谈判今日开始

今日(2024年10月27日),医保目录现场谈判 竞价在北京全国人大会议中心正式拉开帷幕。

2024-10-27 22:20

2024爱尔眼科眼底病论坛(湖南站)盛大召开资讯

2024爱尔眼科眼底病论坛(湖南站)盛大召开

由爱尔眼科长沙医学中心、爱尔眼科湖南省区眼底病学组、湖南爱眼公益基金会主办,长沙爱尔眼科医院、长沙湘江爱尔眼科医院承办的“2024爱尔眼科眼底病论坛(湖南站)暨疑难眼底...

2024-10-27 11:37

特应性皮炎患者人手必备的“百科全书”,《特应性皮炎365问》正式启动资讯

特应性皮炎患者人手必备的“百科全书”,《特应性皮炎365问》正式启动

​近日,2024樱花皮肤健康学术周在线上顺利召开,会议期间,作为由中华医学会皮肤性病学分会发起的皮肤健康三年行动(2024-2026)的重要组成部分,365科普书系列《特应性皮炎365...

2024-10-27 11:29

第三批全国中成药集采文件征求意见稿发布资讯

第三批全国中成药集采文件征求意见稿发布

本次集中采购周期自中选结果执行之日起至 2027年12月31日。

2024-10-26 20:41

2024青岛呼吸产业大会暨第二十三届呼吸周圆满举办,多领域、多维度共同守护亿万国民呼吸健康资讯

2024青岛呼吸产业大会暨第二十三届呼吸周圆满举办,多领域、多维度共同守护亿万国民呼吸健康

本届大会由青岛市人民政府主办,青岛市科学技术局、青岛市工业和信息化局、青岛国家高新技术产业开发区管理委员会、医师报与阿斯利康联合承办。

2024-10-26 10:03

百济神州回应大中华区首席商务官被调查资讯

百济神州回应大中华区首席商务官被调查

百济神州官方微信今日下午发布信息称,公司一名员工正在配合相关调查工作。

2024-10-25 23:07