预见“十三五”，新医改会怎样？

2015作为“十二五”收官之年，医改成果如何，直接影响到“十三五”健康中国建设规划的制定。

看见“十二五”

过去5年间，医疗领域既有一些重大方面的改变，也有某些方面的踯躅不前。

1 网络医疗风生水起

网络医疗在过去几年的发展异常火爆。从无到有，已涵盖寻医问药、健康管家、网络诊疗、医生工具、健康感知、资源平台六大方面，大大超出预期。自首家网络医院在广东开业以来，已经先后有乌镇互联网医院、宁波云医院等纷纷落地，加上众多传统医疗机构频频触网，大有一触即发之势。

2 个人卫生支出仍然较高

“十二五”医改规划指出：“卫生总费用增长得到合理控制，政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，群众负担明显减轻，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解。”

通过统计数据发现，个人卫生支出近年来稳步下降，从2011年的35.3%下降至2014年的33.2%，但从近4年的下降幅度来看，“到2015年个人支出比例下降到30%以下”这一指标很难实现，个人卫生费用支出依然较高。

3 社会力量办医不达预期

“十二五”医改规划指出：“卫生资源配置不断优化，社会力量办医取得积极进展。大力发展非公立医疗机构，到2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右”。

然而，截至今日，这两项指标远未实现。2015年1-5月，全国医疗服务情况统计数据显示，民营医院前5月诊疗人次1.3亿，公立医院10.8亿人次，占比只有10.7%。截止到2014年末，民营医院床位总数量为835446张，公立医院床位总数量为4125715张，占比为16.8%。社会力量办医虽然在规模方面接近目标的实现，但其服务量仍然大大落后。

4 公医改革步履蹒跚

“十二五”规划对公立医院改革的目标是“县级公立医院改革取得阶段性进展，城市公立医院改革有序开展。”过去5年中，县级公立医院改革历经两次试点现已全面推开，而城市公立医院改革尚处于试点阶段。从改革试点所暴露出的问题来看，公立医院改革正逐步迈入深水区，尚有更多困难亟待解决。如强化政府投入，依然面临严重的地方经济考验；又如破除公立医院逐利机制、建立符合医疗行业特色的薪酬制度等问题，仍然任重道远。

5 重建分级诊疗制度影响深远

今年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，首次对我国各级各类医疗机构的诊疗服务功能进行了明确定位，要求城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市三级中医医院充分利用中医药(含民族医药，下同)技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务等。

然而，长期以来，我国医疗体系呈“倒三角”，如能真正建立分级诊疗制度，有望扭转这一不合理局面。

6 取消定点医药机构审批限制利好民营医院

国家人社部12月发布消息称，2015年底前，将全面取消统筹地区社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目。取消社保行政部门实施的两定资格审查，将进一步简化定点医药机构的确定环节，有利于各级各类以及不同所有制的医药机构公平竞争。

现实情况是，长期以来民营医疗机构在医保定点准入方面存在较高门槛，严重制约了医疗服务的供给并给居民就诊带来较大不便。

预见“十三五”

1 网络医疗监管将提上议程

当前，我国在网络医疗领域监管甚少，仅有2009年颁布的《互联网医疗保健信息服务管理办法》和2014年颁布的《远程医疗信息系统建设技术指南》几个部门法规。在此背景下，出现了两种比较极端的现象，一种是：一些机构利用监管政策的空挡期，在其他监管政策的边缘上，打着“从事互联网医疗服务活动”的幌子开展有违医疗服务基本规则的活动；另一种则是：大部分医疗服务工作者习惯于过去的法律法规监管的正面清单思维，政府文件没有明文规定的就不敢尝试，耽误了一些合法的医疗服务，特别是医疗服务的创新机会。

从传统的就医模式来看，患者到医院就诊，那么患者和医生就形成了法律意义上的合同关系。但是网络医疗打破了传统的患者与医生面对面的交流模式，对于疾病的诊治等所提出的诊断与建议一旦出现误诊等问题，患者将很难维权。填补该领域的政策法规空白，加强对其制度规范管理，是我国政府亟待解决的问题。从促进网络医疗行业发展来看，网络医疗监管体系的建立迫在眉睫，应当尽快建立科学合理的网络医疗监管体系。

2 社会办医规模有望大幅增长

据国家卫计委规划与信息司近日透露，目前在建的社会办大型医疗机构项目(即床位规模500张及以上或投资额5亿元及以上)已超120个，建设床位数11.2万张。

国务院常务会议在本月也提出，要加快混合所有制等改革，剥离企业办社会职能，2016年在全国全面推开供水、供电、供热和物业管理分离移交，启动剥离医疗、教育等公共服务机构试点。在上一轮国有企业主辅分离改革中，超过1/3的企业医院完成了改制。随着此次改革试点的重启，预计今后将会有更多体量更大的企业医院转变为社会办医疗机构。届时，非公立医疗机构的比例将甚为可观。

3 县级医院迎来蓬勃发展

据国家卫计委研究统计和抽样测算，2013年北京市内三级医院外来就诊患者达3036万人次，外来就医流动人口日均70万左右。在如此众多的外来就医人群中，来自于县域内的患者其比例当不在少数，这种景象在全国也只是一个最典型的代表。

《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求，未来县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。如果按照现有的居民医院诊疗率人均2.19次(2014年统计数据)进行计算，全国县级区域内的医院年诊疗人次将超过16亿人次。按照90%在县域内就诊，诊疗人次也将达到14.4亿人次。

根据卫生统计年鉴进行测算，目前全国县域内的医院年总诊疗人次大致在8亿人次左右，预示着未来县级医院的诊疗服务量在现有水平上将增长80%以上。县级医院还需要增加更多的医务人员与床位规模，才能够实现90%的患者在县域内就诊。

4 医疗服务价格稳步上涨

目前医疗服务的收入只占医院总收入的30%，药品和检查约占70%。只有医疗服务价格提上去，才能摆脱以药补医、以检查补医的状况。未来，推进医疗服务价格改革的一个重要方面就是所有公立医院将全面取消药品加成。当下医院不合理的收入比例将逐步扭转，使得医疗服务收入占医院总收入的70%，药品和检查占30%。

5 社会办医模式更显多样性

在公立医院帮扶社会办医疗机构方面，北京市出台了《关于促进健康服务业发展的实施意见》，允许公立医院在保障资产安全、医疗质量安全且具备相应管理能力的前提下，以特许经营的方式开展与社会资本的合作。安徽省在《关于加快推进社会力量举办医疗机构的实施意见》中则明确公立医院可以无形资产、管理团队、医疗技术入股等形式参与经营或托管社会办医疗机构。

其他省份在加快推进社会力量办医方面的具体实施意见还未露出庐山真面目，可以预见，今后在关于社会办医模式方面将更显多样性，支持力度也会越来越大。

来源：医药经济报   作者：对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员 曹健