体制外诊所是不是分级诊疗的菜？

随着国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（以下简称《意见》），分级诊疗这一医改的重心获得了较为明确的政策指南。从人才到以检验和信息为主的基础设施建设，再到强化基层和县级的各项行政措施，《意见》都给出了较为明确的目标。同时，《意见》也给出了具体的实施路径，从医疗资源合理配置到支付制度的完善，再到合理的利益分配机制和协同机制等等。

中国的分级诊疗本身内在的二元悖论深刻的制约了分级诊疗的真正发展，只有破解了这一内在的悖论，分级诊疗才能取得突破。分级诊疗的内在悖论主要是指，医疗服务的可获得性和可信赖性之间的矛盾。分级诊疗之所以难以展开，其原因不仅仅在于医生的数量少，核心在于基础医疗的可信赖度弱，这才导致了病人涌向三甲，出现大医院服务的可获得性差的问题。从基层医疗机构门可罗雀的现状来看，病人在基础医疗服务的可获得性上并不匮乏。基层医疗机构缺乏病人是因为其自身的服务能力过于薄弱，无法取得病人的信赖。因此，从根本上加强基层医生的服务能力是根本。

应该说，这份《意见》给出的实施路径是较为符合目前遇到的整体困境，如果能真正被各地政府大力推动并实施，将在很大程度上改善当前基础医疗的整体困局。但与之前的文件相比，这份《意见》并没有太大的突破，依靠行政性手段能否最终达到目标仍然有着较多的挑战。

首先，中国的基层医疗机构目前的主要营收模式与大医院并无不同，主要依靠产品而非服务来获得收入，这注定了其无法从患者角度出发来提供优质的服务。要想真正的推动基础医疗的发展，就必须首先在基层扭转医生的服务动力来源，将其整体的服务性收入大幅度提高，并切断其与产品方的联系，但这在短期内还很难在公立的体系内展开。其次，公立的基础医疗都是有着行政编制的机构，在行政体系内，医生并不能自由流动，依靠医联体的形式来推动基础医疗发展更多的还是形式性的，无法收到实效。而且，编制也降低了普通医生下沉到基层的意愿。最后，在行政体系下，每一个基层医疗机构都是一个单独的实体，无法与其他基层机构进行业务的分工合作，在采购、培训和品牌营销等方面，基层医疗机构都非常被动，也没有太多的财力。

因此，分级诊疗要真正发展，就必须借助一些新的思路和模式，美国目前正在兴起的零售化诊所的模式就是很好的借鉴。

零售化诊所在中国可以分为体制内和体制外两条道路，其中以体制外的较为容易发展。体制外的零售诊所主要通过给予医生高薪并剥离所有有关产品收益给予第三方来推动服务能力的整体提升。通过产品采购、医生培训和品牌营销等方面的协同，连锁的零售化诊所可以整体降低运营成本，获得病人的品牌认知度，从而最终扩大市场规模。在这其中，商保的介入和对市场需求的准确把握是其发展的关键。

而体制内的零售化诊所发展则主要依靠行政性的命令来强力捏合各个层级之间的医疗机构，通过成立医院集团来获得与体制外零售化诊所类似的成果，比如培训采购和品牌营销等，通过有效控制成本和提高服务能力来推动分级诊疗的发展，并且在集团内可以让医生进行自由流动，从而有效的加强基层的能力。但是，体制内最大的问题还是如何去摆脱依靠产品来盈利的困境，以及体制所造成的产权不清晰和多头监管如何解决的问题。这些问题制约了医院集团在基础医疗层面的发展，即使在有效的管理之下，医院集团获得了较大的发展，也无法降低其面临的整体性风险。

最后，零售化诊所仍需与家庭医生模式结合。在美国的发展过程中，医疗服务的可获得性一直是医疗零售化所力图解决的，因此陌生医患关系成为美国零售化基础医疗的主要模式。但在中国的基础医疗，并不存在可获得性的问题，而是长期形成的陌生医患关系无法有效的为病人提供持续有价值的服务。因此，在中国的零售化基础医疗更多的是在运营模式上，而非医疗服务人才上。基础医疗仍需合格的医生来为病人提供类似家庭医生的服务，但医生助理和护士等医护人员可以发挥更多的作用，真正形成团队医疗。

总体来看，基础医疗的发展核心并不是要解决医疗服务的可获得性差的问题，而是要解决可信赖度弱的障碍。因此，目前的整体思路都在强基层上是正确的，但受制于内部的体系阻碍，公立性的基础医疗发展仍有着较多的阻碍，体制外基础医疗的发展更有前景。

来源：村夫日记