美国医生四种执业业态优劣对比和对中国医生集团的启示

之前，奇点发布了一篇题为《中国医生集团火了，美国医生反而要回到医院》的文章。文章描述了这样一个趋势：在奥巴马医改的新形势下，逐年上涨的行政成本和保险博弈上的弱势地位，正在导致一批全科诊所和专科诊所被大医院收购，这些医生也重回大医院工作。其实这个现象的本质是：市场经济中交易成本决定了组织形式，当小组织的交易成本大于其预期收益的时候，重返大组织是合理的选择。

文章发出后，我们陆续收到不少反馈，总结下来有两点：第一、认为医生集团与独立开业的全科诊所以及专科诊所完全不是一个概念，不能放在一起谈论，甚至认为医生集团是一种更高级的存在形式；第二、觉得标题将中美两个经济发展阶段完全不同的国家放在一起，容易让人对中国医生集团发展趋势产生误判。那么下面我们就这两个问题深入探讨一下。

我们先看看美国医生的几种执业形态，分析各种优劣，同时看看医生集团是不是一种更高级的，乌托邦式的存在？

个人执业（solo practice）

形式：不依附于任何组织的一个医生个人执业，根据需要雇佣一个或两个护士。 这种执业形式常见于社区，多为家庭医生。

优势：这种执业方式虽然服务的病人数量较少，但医生可自主设定诊疗方案，并与患者建立良好的医患关系。

劣势：诊所的行政重负和经济压力全部压在医生个人身上：包括与保险公司协商，制定诊所的营业模式，规避法律纠纷等等。

数量：2015年美国医师协会（AMA）调查显示，17.1%的医生为个人执业。

收入水平：个人执业的医生收入水平较低，平均年薪约为20万美元，取决于社区居民的人数、健康状况和医保的支付额度，也与诊所所在的地理位置、运作好坏直接相关。

集体执业（group practices）

形式：两人及以上的医生执业，可以是专科也可以是多个学科。集体执业的运营模式可能是合伙人形式，也可能是大企业模式。例如，两三个家庭医生可以用合作人的形式开办社区诊所；而凯撒的医生集团拥有万余名医生，是一种大企业模式，只有工作满三年才会有股权，其实和被医院雇佣并没有本质区别，但就这万余名医生整体而言，与医院的谈判能力更高了。医生加盟集体执业时，可能成为合伙人，也可能只是普通的雇员，取决于医生集团的规模和发展模式。但是，若已签署雇佣合同，虽然可能在多个医院执业（取决于医生集团的分配），但不能与其他医生集团再签约。

优势：几个或多名医生共享收入和设备、共同承担损失，更能对冲风险，减少了平均行政成本，也可以分担临床事务以轮流休假等等。

劣势：管理理念的冲突和管理行政成本可能是最大的消耗。

收入水平：医生集团中合伙人的收入较高，年薪平均约为31.1万美元，而普通的雇员年收入约为26万美元。他们的收入水平和执业种类、地理位置也密切相关，若是合伙人，还与管理的好坏直接相关。

数量：目前，半数的医生属于集体执业。

直接受雇于医院（employed physician practices）

形式：医院可以招聘医生，也可以直接购买/管理已有的集体执业医生团体，区别在于签约的主体。签订了雇佣关系的合同后，除医院层面的调控，医生不可以去其他医院接活儿。

优势：对于医生来说，运营医院的管理成本转移给了医院/医生集团的管理层，工资、工作时间和患者源更有保障。

劣势：医生的自主权大大减少，包括临床决策、排班和诊疗规范等。

收入水平：大多数受雇于医院的医生工资固定，平均年薪为22万美金，与工作时间无直接关系，工资水平更取决于级别（住院医、主治医）、年限和职称（若在教学医院，主治医兼教授的工资较普通主治医的工资高许多）。若是临床非常优秀的医生，还有可能拿到奖金，数额不定。

数量：目前，近7.2%的医生直接受雇于医院，但由于许多医生集团的实际控股权在医院，故实际上约32.8%的医生直接或间接受雇于医院。

自由执业（independent contractor）

形式：医院/诊所购买医生的服务，但医院/诊所与医生之间没有直接的雇佣关系， 医生选择自由执业与个人选择有关，如照顾家庭等，与专业相关不大。

优势：自由执业的医生不需承担医院运营的行政成本，较少有自己的助理，有权定自己休假的日期、工作的时长，也可以有其他工作和一定程度的避税，若与医院签订的合约没有排他性条款则也可以在多个医院执业。

劣势：自由执业的医生不能成为合伙人、也没有股权、对医院/诊所的发展没有话语权，需要自己缴税，也没有正式雇员的福利：如带薪休假、医疗保险、医疗过失险、养老保险等。对于医院/诊所，雇佣自由执业的医生可以降低成本。

收入水平：医生按小时收费，收入与工作时长、签约医院密切相关。

数量：由于AMA研究的调查对象为每周工作超过20小时的全职医生，故目前没有自由执业医生数量的数据。

医生集团真的是一种更高级的执业形态吗？

通过以上的分析我们看到，在美国，医生执业形态是根据契约的性质和缴税的类别区分。事实上，除了自由执业外，其他任何一种方式都是一种较为长期的契约关系，而不是一群志同道合的医生概念化地推行“一起工作”。

在这几种执业形式中，和目前中国提到的医生集团最为接近的应该是“集体执业”（group practices）。但是集体执业的医生可以有自己的诊所和医院，也可以没有，所以它并不是一个与开诊所或者开医院严格区分的形式。同时，作为一个独立的法人机构，所有的行政和管理成本都需要独立承担。

很多时候，大家提到美国医生，想到的几乎都是高收入、受人尊敬的高富帅和白富美，而提到美国的医生集团，仿佛其中的医生个个都是人生赢家。但是，抛去这看似美好的童话外衣，他们面对的其实也是柴米油盐酱醋茶的“普通”人生：比如租诊室交电费，比如留住好护士和好助理，比如避免医疗纠纷……

回到现实，中国医生集团发展遇到的困难比美国同行更大：如何招募患者？如何控制风险？没有编制如何吸引聪明的助理和能干的护士？如何纳入国家医保和商业保险？如何与投资方斗智斗勇？这些事情体制内的医生都不需要考虑，而在市场环境中，却是每一家公司正常运行的根本。

同时，医疗管理并不是靠本能就能解决的，需要引入更专业的人才。在美国，医院管理硕士毕业后，往往和医生一样，也得在医院的各个管理岗位轮转数年，才可以升职到中高层的管理岗位。就工资来说，拿耶鲁纽黑文医院举例，2014年底层的管理人员每年的工资可达近8万美金，比住院医的工资（6-7万美金）更高，而医院CEO的年收入为330万，普通的主治医约为20万美金，难以望其项背。

其实说到底，在美国，医生这个职业没有多特殊，工作就是“上班”。有人追求自由，那就自由执业，就像独立摄影师一样；有人喜欢安分，那就留在大公司，好好打工；有人喜欢自己做个小事业，就开个自己的诊所；有人希望和别人一起把事业做大，那就几个哥们儿一起创业，公司做大了再雇人，发展的好了还可以分更多的期权给大家，和其他公司没什么区别。

但和美国同行相比，我们缺的恰恰是这种选择的自由。同时我们需要理解的是，体制内的铁饭碗和市场经济中的自由本身就是一对矛盾，不可兼得。

自由也往往意味这更大的责任和勇气。（奇点网微信号：Geekheal_com）

来源：奇点网