公立医院改革如何在总量平衡的基础上实现价格服务体系的调整

医谷编者按：本文根据中欧国际工商学院举办的2015年第十一届健康产业高峰论坛上现场演讲整理，未经本人审核，仅供参考，如有错误，请关注医谷微信直接回复指正。

昨日医谷发布了一篇《国务院医改办副主任梁万年深度解析公立医院改革》的文章，系统介绍了目前公立医院改革的来龙去脉，其中提到目前公立医院改革的三个目标是回归公益性，让群众受益，破除以药养医机制和建立一个新的有序的医疗服务体系。其中的难点在于医院破除以药养医，取消药品15%加成后，如何在确保医保不被击穿、惠及百姓的的情况下实现医院的有效正常运转。

其中首要的问题是重塑医疗服务价格，建立与医务人员相匹配的薪酬体系。调动广大医务人员的积极性和能动性，前提是不能增加老百姓的负担，那么这就意味着整个医疗服务价格体系的变化只能在总量不变的情况下进行，那么空间从哪里来？

国务院医改办副主任、卫生计生委体制改革司司长梁万年表示

第一、压缩药占比，降低药品成本，从流通领域改革要红利。

第二、改革付费模式，医保对医院的支付由后付变成预付，让医院把药品、耗材、检查检验从利润中心变成成本控制，激发医院内在的控费动力，核心的问题是如何精确的测算。

第三、医保要进一步强化对医院尤其是对医生的医疗行为监管和控制，把对医疗行为的监管延伸到每一个医务人员，简单地说，即要让医保看到医生每天的那支笔是如何运作的，否则，费用控制质量保证就难以完成。

总体而言就是由原来的大多忽略成本创利润变为控制成本创利润。

那么价格如何调？要从医院总量来调价，这才有空间。如果只按取消15%的加成来调价，空间太小，总量调节意味要压缩流通领域的成本，比如药品在取消15%加成后，其依然还有很大的压缩空间，要把他挤出来。另外，将医生的行为水分也挤出来。比如三明选129种药品，这些药是专家认为的营养性、辅助性、补充型的用药，恰恰这129种药品占了整个三明市22家医院用药总金额的40%，对这些药实施严格控制，告诉所有的医院和医生，这些药可以用。

北京价格改革的经验

北京市深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任韩晓芳表示

北京的医疗服务价格改革还很难，我们的医疗服务价格总体上还是十几年前建立的，这些年一直在试图改，但是确实非常难，总体而言主要是三个字：放、改、调。

放，首先是政府应该明确应该管什么，不应该管什么。

改，过去的价格是按项目定价，按照项目定价的弊病显而易见，举个不太恰当的例子，就是我们到饭店吃饭，本是去去吃饭买的却是菜，这个菜是怎么组成的，是由厨师用相关材料炒的，饭店卖给我们的是菜的价格，这当中很重要的是厨师的技术劳务价值，好厨师的菜自然就卖好价格。而医疗服务是按照项目定价，相当于把这盘菜所有的原材料进行一项一项单独收费，厨师的费用非常低，逼着厨师卖原材料的费用。医生也是如此，医生是靠技术劳务价值来发展运营，给老百姓看病获得相应收入，但是医院在卖药，在做各种大检查，开各种各样的耗材方面去挣钱。所以“改”一定要改革这种按项目定价的做法，包括医改按项目支付的原则，我们更多要按照打包价格来进行定价。这几年一直在推招投标，比如说药品招标，但是怎么招这个价格还是下不来，中间水分非常大，究其最终原因还是背后的利益机制没有解决，医院靠卖原材料的价格挣钱，所以药价怎么招也降不下来，若按照服务打包定价，让医生挣服务的钱，医生就会按照科学规律，用最经济、有效的方式为病人治病。应该用什么药，应该做什么检查他一定会科学判断，用最好的方式解决，而不是关注这过程中赚多少钱。这样的医疗服务就回归本位，“看病难，看病贵”的问题也会逐步得到解决。

调，调什么？过去是计划经济，是完全的配给的方式，公务人员由政府来养，所以价格主要关注的是物的成本，所以在物的成本方面价格都比较高。而对于人，却并没有关注支出成本，所以服务费很低。推及到医疗服务，其核心要素是人的技术劳务价值，目前现在最重要的要调什么？就是要调医疗服务价格，要让医疗服务技术劳务价值作为价格当中的主要因素。让好的医务人员的技术价值得到最大化地体现。

怎么调？2012年，北京有5家公立医院的改革试点，当时提出了三句话：“患者负担不增加、医保资金能承受、医院发展添活力，”这意味着要处理好三方面的关系，既不能让老百姓为改革掏钱，同时也不能让医疗机构买单，其实最终要解决的是机制的问题，采用总量平衡、结构调整的方式去解决，目前，改革最主要的问题在结构上而不是总量上。

第一、改革一定是综合改革，医药分开的改革，绝对不能单兵突进。若改革只是仅仅取消药品加成，依然会产生很多的问题，改革应该是综合的改革，一直以来提倡的医药分开的改革其实六大改革统筹协调推进：包括管理体制要改革、管办分开、探索法人治理等。

第二、补偿机制。北京实际上从2011年开始就落实国家的要求，2012年，北京市政府的六项投入，很快就全部到位，同时对财政机制进行了改革，即绩效改革，这个绩效是什么绩效？是公益性为导向的绩效，也就是和安全、质量、患者满意度等指标挂钩的绩效，政府根据考核的结果财政给予相应的补偿。因为过去补亏损的机制，区分不出经营型亏损和管理性亏损，因此，一定要强化公益性保障，医院都执行一个价格体系，谁的绩效最好，满意度更高就补的更多；按照这样的补偿机制，政府行为变了，医院机制也就变了，同时，也促使了医院管理者加强管理，改善医患关系，改善就医环境等等。

第三、还包括支付方式改革、编制改革。按照岗位管理而不是身份管理，同岗同酬同待遇。允许医院把新的医师服务费60%纳入绩效分配。

第四、要精细测算，总量平衡。我们对全市所有的一、二、三级医疗机构进行了详细的测算分析，每一个医院都有数据，在大量的测算分析的基础上，在全市形成了总量平衡的方案，测算价格标准。

第五、风险分析。对各类病人可能带来的影响都进行风险分析。

所以在改革真正落地之后，医院在运营上的收入明显提升，患者也没有受到负面影响，所以说综合改革，政策联动，再加上利益上各个方面的协调，总量平衡，结构调整的方法，是很利于改革的平稳前进的。

中国社会科学院经济研究所副所长、研究员朱恒鹏表示

我觉得有一点很核心，北京的做法和重庆相比非常聪明，重庆对9000多种医疗服务价格进行了调整，这也是重庆改革必败无疑的原因之一，因为这个调整的难度之大，且由此引发的潜在风险无法预估。而北京只调整了几项，比如门诊把挂号费合并起来称之为医事服务费，住院主要是调整床位费和护理费，这种简单的工作看似简单，但是实现了目标，也为医保调整提升了空间。

来源：医谷网