医保改革之“湛江模式”全解析

10日至11日，国务院医改办副司长姚建红一行对医保“湛江模式”进行为期两天调研。

无论是考察，还是媒体的采访，都是直奔医改“湛江模式”而来。

据了解，2009年，湛江市在充分利用原有医保管理服务体系的基础上，改进服务方式，提高管理效率，整合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险两项制度，建立全市统一的城乡居民医疗保险制度，并引入商业保险参与管理。2012年又率先开展城乡大病保险，逐步在欠发达地区走出了一条“城乡一体，市级统筹、商保参与、诊疗规范、大病保险”的医保新路子。

什么是“湛江模式”

广东省湛江市在具体实施城镇医疗卫生体制改革时在城乡一体化基本医疗保险中引入商业保险，放大保障效应，减轻政府负担，并方便参保群众看病就医，提高医疗保障管理水平和运行效率，实现参保人、政府、医院、保险公司四方共赢，成为商业保险参与新医改建设的典型样本，被业界称为“湛江模式”。

发展历程

“湛江模式”并非一蹴而就，而是经过整整十年的探索和推动才形成。其发展历程大致可分为三个阶段。

2000年国务院颁布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》之后，湛江市就开始尝试在公务员基本医疗统筹中补充商业医疗保险。但因承接商业医疗保险公司管理不善，连续五年处于严重亏损状态。

2005年湛江市政府对该业务进行重新调整，工作初显成效，当年盈利1500万元。政府明显感到，由政府主导、商业保险企业负责具体运作是一种可行的模式。

2009年1月，湛江市开始新农合和城镇居民并轨运行，并建立城乡居民统一参保的全民医保体系，商业保险公司与政府合作范围从30多万公务员迅速扩展到全市600多万城乡居民，至此，“湛江模式”实现了“全民医保”的重要跨越。

主要做法

（一）统筹覆盖“城镇+农村”，惠及城乡居民。湛江市政府于2009年1月实现新农合和城镇居民医疗保险并轨，建立起城乡居民统一参保的全民医保体系。截至2009年11月末，全市已有85%以上居民参保，保险企业累计承担医疗保障责任2500多亿元。

（二）缴费拆分为“管理+经营”两部分，放大保障效应。在政府财政支出和个人缴费标准不变下，个人缴费85%继续用于基本医疗保险支出，其余15%用于购买保险公司大额医疗补助保险服务，保障限额由原来的1.5万元提高到3.5万元和6.5万元，服务范围扩大至城乡所有居民和多元化健康管理。

（三）推进“基本+补充”一体化管理，降低运行成本。在政府部门主导下，建立以基本医疗为主、大额补助为辅的全民医疗保障体系，保险公司参与基本医疗和补充医疗管理服务，对基本医疗和补充医疗业务进行一站式业务受理。

（四）实施“信息+资金”全程监控，提高管理水平。建立市社保部门、医保定点医院和人保健康的合作机制以及风险防范机制，通过信息管理系统，对参保患者从入院到出院进行全程监控，对定点医院采取“总量控制、按月预付、年终结算”的“三位一体”医疗风险控制。

实质所在

首先，它是由政府主导推动。一是成立“城乡居民基本医疗保险领导小组办公室”，统筹协调社保、卫生、财政等部门，规划设计新的医保制度模式；二是整合政府管理资源，确立城乡统筹医保制度监管主体，不断提高医保管理效率；三是促成社保部门、定点医院和保险公司之间新的合作机制，引导社保部门和保险公司积极探索补充医保的合理费率水平，推动医保改革实现可持续发展。其次，它具有着商业机制驱动。人保健康湛江中支介入到基本医疗保险体系后，在自身逐利动机驱动下，不但要审核大额补充医疗保险部分，还将监控前置于基本医疗保险部分，以更有效地防止医保基本医疗部分向补充医疗部分不合理溢出的状况，比如过度医疗、冒名就医、住院挂床等，从而确保合理治疗、合理费用。这种“深度参与”，正是“湛江模式”的另一关键所在。

优势在哪里？

“湛江模式”的优势在于：一方面，“政府主导”化解医院阻力。众所周知，医院是医改的硬骨头。医院习惯了由自己说了算，商业保险公司想“插一杠子”，要对其医疗行为进行监管，这是对垂直的医院管理体制的横向介入。若没有政府的竭力主导，保险公司想进驻医院，这几乎是“不可能的任务”。“湛江模式”在施行的头半年，在进驻医院过程中，就遭遇了医院的不合作、抵制，若不是政府多方协调沟通，这事就差点夭折。当然，医院如今只会为保险公司的进入感到庆幸。因为，保险公司不但给医院带来了经济利益的提升、医患关系的改善，更有助于信息化建设。比如，保险公司建立在独特的精算能力基础上的规范化、标准化、数据化的监管，有助于提升医院的信息化水平和建立“打破各自为政”的区域性的现代医疗信息化体系。另外，目前来看，“管办分离”的医管局的成立将是大势所趋，那么，保险公司所具有的医务监管的专业性可以和医管局所具有的行政管理的专业性相结合，从而实现中国现代医院管理制度的建立。

另一方面，参与主体激励相容。党委政府主导、社保部门、商业保险公司、医保定点医院、参保人（“1+4”）之间实现了结构优化和系统升级，从而达到了多方共赢。政府和社保部门追求的目标是，在确保医保制度健康运行的情况下，低财政投入，高保障水平；保险公司的目标则是，在确保承办业务不亏损的情况下，扩大客户资源，提升品牌影响；定点医院的目标是医疗资源得到充分利用，医疗收入最大化，医保费用及时结算。参保人的目标是在缴费不变的情况下，医疗保障水平提高、自付比例降低、医疗费用报销结算方便。

探索医保改革的“湛江模式”

广东省湛江市是一个人均GDP仅为全国平均水平70%的欠发达地区，约有800万人口，民生负担相对较重。正是基于市情和财力的考量，湛江市结合实际创建了医保“湛江模式”，初步实现了“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱、居民保障大幅度提高、覆盖更加广泛”的多方共赢的新医改格局。

“湛江模式”之所以能取得成功，一是实行市级统筹，推进城乡居民医保一体化；二是将商业保险引入社会保障体系，通过保险公司提供大额补充保险。

本刊记者调研发现，过去，湛江市城镇居民基本医疗保险和新农合是两套体系、两项制度独立运行，其中新农合由卫生部门管理，县办县统筹；城镇居民医保由劳动保障部门管理、实行市级统筹。两套体系分割运行、政出多门，既浪费行政资源，又影响管理服务水平和保障水平的提高。

为此，湛江市从2009年1月起整合城镇居民医保与新农合两项制度，实行“两网合一”，统一归口到湛江市人社局管理，由社保部门具体经办。真正建立起统一的城乡居民医疗保险制度，实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。2014年湛江医保覆盖面达98.7%。

实行城乡一体和市级统筹，更大程度上发挥了社会保险大数法则作用，使基金共济水平和抗风险能力得到全面提高，医疗保障水平大幅提升。近几年来，湛江市参保人数、住院率和医疗费用支出逐年递增。群众住院实际平均报销比例从2008年的38.1%提高到2013年的64.6%。

按照“政府主导、资源整合、业务对接”的原则，湛江市又通过政府招投标，引入商业保险公司参与城乡居民医保管理服务，并合同约定弹性解决基金盈亏问题，即由人保健康公司在盈亏3%的范围内自我平衡。引入商业保险的初衷在于“政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，提高参保人员的保障水平”。

湛江社会保险基金管理局局长冯志强说，引入市场机制参与，发挥商业保险技术、设备、人才等优势，实行专业化管理，弥补社保经办机构管理力量的不足，既提高管理效率，又减少政府直接成本。据湛江人保公司相关负责人介绍，保险公司组建了约150人的服务团队与湛江社保基金管理局联合办公，并经常去医院开展巡查审核，大幅减轻了社保基金管理局的压力，有效控制了运作风险。

商业保险参与大病保险大幅度提升了湛江市医保的保障能力，有效提高了医疗保障水平，缓解了因病返贫、因病致贫的问题，促进了互助共济和社会公平。数据显示，2013年有5638人享受大病保险待遇，报销金额1476万元，其中补助1万元以上的有345人，最高1人补助了12万元。

2013年3月，广东省政府下发开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知，要求完善和推广“湛江模式”。同年11月，由国家人社部组织召开的全国城乡居民大病保险工作视频会上，湛江市作了大病保险工作经验介绍，由政府主导与市场机制相结合的大病保险制度得到充分肯定。国内不少城市也纷纷学习、借鉴、推进湛江模式。

来源：第一财经日报 中新网 北京市公共卫生信息中心 医谷综合