成都探路“智能”医保

医谷编者案：2014年底，发改委放开药价改革的方案一时将卫计委、人保部再此聚焦到了大家的目光下，权责的划分又再次成为大家热议的话题，虽然最近又有些雷声大雨点小的感觉，不过对于医改而言人保部目前最重要的的工作显然还是做好“医保”这个重要的监控环节。美国有部分的移动医疗公司、大数据公司是通过为保险公司服务来实现盈利，而国内显然也需要在这方面构建可及化，阿里打造的“阿里健康”业务，万达信息与上海医保局的合作，都在为医保控费作着努力（详见《揭秘万达信息上海医保控费：未来或与BAT合作》一文）。今天我们再来看看成都的情况。

提高医保基金的监管能力、发挥医保推动医改的杠杆作用的地方探索者中，又增加了一个实践者。

“参保规模不断扩大、定点医疗机构数量快速增加，享受待遇人数迅猛增长，医疗保险保障能力和服务水平不断提升。但与此同时，也给医保经办管理带来了极大挑战。”日前，在由清华大学医院管理研究所、成都市医疗保险研究会主办的“医疗保险治理评估暨医疗费用智能审核专题研讨会”上，成都市医保局副局长李家喻提出了一个在场近50位各地医保部门代表们共同面临的命题。

即各地医保经办服务严重超负荷运转，服务供给能力严重不足，监管可及性差，定点医疗机构过度诊疗行为普遍存在、套取骗取医保基金案件时有发生，医疗保险基金安全面临较大风险。

对此，以浙江杭州、广东湛江、四川成都为代表的地区，悄然开展了一场以信息化为手段、全方位、实时监控参保者医疗保险使用情况的“智能监管平台”的改革实践。

2013年7月，成都市医保局与广州中公网医疗信息技术有限公司（简称广州中公网公司）合作开发智能审核信息系统。经过半年的准备，于2014年1月1日起，分批启用审核规则，分步推进定点医疗机构按项目付费的住院医疗费用智能辅助审核。

具体做法是，将住院医疗费支付标准、药品说明书、“三目”（即三大目录，药品目录、诊疗目录和耗材目录）限定症、人社、卫生行政主管部门有关规章制度、药品应用时限等制成规范化程序，将医疗费纳入智能审核系统，对不符合限定条件的费用明细，系统予以自动拒付，对可疑费用明细做标识，提示审核人员做重点审核。

“2014 年1月至今，经智能辅助审核信息系统处理的医疗费用明细数据累计5亿多条，并逐一进行处理，有力打击和震慑了违规行为。”李家喻对记者也强调，智能监管系统不是单纯为了违规扣款，而是为了规范医院的诊疗行为。

另一组数据也佐证了这种预期效果，即成都医保对定点医疗机构医疗费审核的扣款率，2013年是1.5%，从2014年1月到现在，下降到0.5%。

显然，和杭州、湛江一样，成都医保实施的基金智能监管平台，目标也指向重构医保对医疗费用审核监管的全新模式，最终达到遏制“过度诊疗”行为、控制医疗费用不合理上涨，规范诊疗行为目的，并为将来医保谈判购买性价比高的医疗服务奠定技术和提供数据支撑。

而各地医保局对诊疗单据的“智能”审核，并不仅仅是监管的信息化，其蕴含更高的医保管理指向，即医疗保险治理体系建设。正因此，这一探索被人社部门赋予承担医保撬动医改支点作用的期待。

2014年9月，人社部发布的《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》中，强调用“优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台。”等措施来提高监管能力。

据悉，该成都医保基金监管模式已受到四川省相关政府决策层面认可，有望在全省推广。

1、成都医保探路新型监管模式

筛查医疗服务违规行为的规则，是开展医疗服务监控工作的核心。因此，科学设置规则是智能审核的关键部分。

对此，成都医保审核规则设定了26个大类规则，其中包括16大类报销规则，6大类临床规则、4大类统计规则。而这些审核规则，都是依据现行相关医保报销和医药规定制定的，即包括医保政策、物价收费政策、国家药典、卫生部们相关规定、临床诊疗常规规范等。

在这26大类规则下，成都医保审核中配置了12万条审核目录。

“把政策转化为数字化规则，这点是比较难的，比如‘重症’，只能用列举法。”李家喻对记者表示，成都医保在制定这套审核办法时，组织第三方医学专家组开展审核规则的评审，对试用的26大类审核规则逐一经专家评审后正式启用，“保证规则的科学性、权威性。”

按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。

上述论坛上，李家喻表示，截至目前，成都市医保经办机构核查定点医院4495家，责令整改 1439家次，中止服务协议130家次，取消定点资格2家，追回违规费用1800余万元等。

“运行一年多来，违规、过度医疗等不规范医保服务行为得到有效遏制，医疗费用支出不合理增长得到有效控制。”李家喻称，当然，最大的作用还在于，医疗机构还普遍将审核、监控发现的疑点数据用于质量内控和绩效考核，提升医院的精细化管理水平。

对此，由西南财经大学保险学院专家组成的调研评估组，在《基本医疗保险费用智能辅助审核效果评估》报告（以下简称“评估报告”）中，也给出了分析判断。

《评估报告》指出，成都市2011-2014年城镇职工联网结算的住院总费用逐年上升，城乡居民联网结算的住院费用同样有递增趋势。但在2014年4月份以后，城镇职工基本医疗保险以及城镇居民基本医疗保险住院费用出现了小幅波动，没有继续像往年一样大幅度上升。

“这表明了智能辅助审核系统的引入对控制医疗费用的增长起到了一定的作用。”《评估报告》称，

在2011年至2013年间药品报销比有着明显的上升趋势，特别是2011年与2012年间，两年间共增加了2个百分点，2013年上半年波动较大，下半年趋于平稳，2014年以后存在明显的下降趋势。

上述研讨会上，李家喻也给出一组对比数据：成都市城镇职工基本医疗保险参保人员住院人次同比增速从 2012年的26.9%降至2014年的5.0%；住院费用同比增速从2012年的33.5%降至2014年的 10.6%；基金支付额度同比增速从2012年的 34.1%降至2014年的8.1%。

“可见在2014年智能辅助审核系统的引进，对减少符合报销情况的药品费用、治疗费用、检查费用都是有积极意义的，这与医务人员规范自己行医行为有着必然的联系。”《评估报告》称。

医保支付压力倒逼改革

和其他地方医保的主动探索一样，成都医保试图构建全新的监管系统，动力来自于医保不断“扩面”、医疗费用不断上升后的监管压力。

“目前，真正累积结余医保基金约有3000 亿元，按照2012 年月均支出462 亿元计算，仅够支出6 个月，结余水平还在下降。”清华大学公共管理学院教授、我国研究医保制度的资深专家杨燕绥表示，欲求医保基金中长期收支平衡，亟待建立抑制医患道德风险的治理机制。医保机构应从“出纳”升为“会计”，提高对医疗服务的监控能力。

而据李家喻介绍，成都市医保管理的各类参保人数 2014年较2009年增幅为140.41% 其中，基本医疗保险参保人数从 2009年的998.35万人增至目前的 1266.34万人，增幅26.84%。定点医疗机构数量 2014年较2009年增幅为86.97%，数量位居全国副省级城市第一。

伴随着参保人数和定点医疗机构的增加，成都市城乡医保基金的支出面临着压力。李家喻提供的数据显示，成都市基本医疗保险参保者住院人次2014年较2009年增幅为250.25%，基本医疗保险统筹基金支付2014年较2009年增幅为238.77%。

而与发展增速相比的是，医保的监管和服务能力却存在不匹配问题。首先就是人力资源短缺。

“成都市保经办机构编制内人数持续在550人左右，人均服务参保人数到2014年上半年已达6万余人，增加了2.4倍，远高于人社部人均服务1万人标准。”李家喻称。

单从审核医疗机构费用单据来看，医保经办机构就面临着巨大挑战。即平均每位审核人员需要审核的单据数量逐年增加，例如成都市2011年人均需要审核6708份住院费用单据，而至2013年人均需要审核8654份住院费用单据。显然，这样审核量单靠现有医保编制人员是无法完成的。

随后，成都将逐单审核方式改为抽样审核方式。抽样审核方式是指采取相同、不同或随机生成抽审比例（即10%）对医院申报拨付的清单进行审核的方法。但抽审存在不公平、不公正的可能。而“在智能辅助审核下，审核一份医疗费用单据，平均用时0.37秒，大大的节省了审核时间。”上述《评估报告》称。

事实上，智能审核为抓手的新型监管手段，不仅提高了医保监管效率，也带来政府公信力的提升。而这一点对成都医保经办者们而言，是更为重要的效果。

“医疗机构拨付医保基金，目前已实现月清月结。”李家喻表示，通过智能审核初审完毕后，将不涉及违规和可疑可申诉部分的医保金额立即拨付，对可疑可申诉部分的医保金额根据申诉结果拨付。

而在人工审核的时候，不定期的报送单据，拖延了内勤人员抽取单据的时间，从而拖慢了医保局审核的工作，进而延迟了医保局拨付医保基金的时间。

“抽审、举证、复核等等，一个周期下来将近40天。”李家喻称，现在可以做到不涉及违规的单据可以立即拨付。

为充分发挥智能审核监管作用，提升医保监管和风险防控能力，成都市同步开发建设了在线监控和廉政风险防控等延伸功能，试图把“智能监管”的效力挖掘到极致。

其中，在线监控系统建设了涵盖规则设置和运行计划管理、疑点筛查与分析、核查任务流程管理、经办单元和医院运行指标预警分析、基金收支监控与预测、稽核过程追踪、统计报表等58个模块的监控功能，包括41项监控规则和19项分析规则。

该业务监督平台供局领导、上级监督部门、各业务处室分管领导、内审稽核及相关授权人员使用，实现事后监督。

而廉政风险防控功能是指，该系统中确定了5个经办提示和9 个签批权风险点，增加了审核岗位人员回避和机密稽核任务密码信封管理等功能。

“有效铲除了审核稽核环节可能出现的滋生腐败的土壤。”李家喻称。

从监管到治理还有多远？

医保对诊疗单据的“智能”审核，并不仅仅是监管的信息化，其蕴含更高的医保能力指向：科学决策政策调整及建立谈判机制。

“下一步对积累起来的大数据进行挖掘，用于支持医保政策调整和医保支付制度改革。”李家喻对记者表示并分析，医保政策调整方面比如医保筹资标准的调整，怎样在支出合理合规的情况下，调整筹资水平，智能审核积累下来的海量医疗诊疗数据，可以为这样的决策做基础支撑。

而医疗保险谈判是以医保付费方式和标准为核心内容，而付费方式的改变、支付标准的确定和调整，需要大量医疗服务利用和费用支付的经验、数据的精细统计分析作为支撑。在未实施智能审核之前，医保显然是不具备医疗服务经验积累、数据精细统计等专业化监管能力。

“依托医保服务过程中的海量数据，提高医保大数据运用分析能力。”李家喻表示，下一步成都医保将考虑利用大数据支持医疗服务和药品价格谈判、深化支付方式改革、促进分级诊疗和医保服务资源合理配置。

尽管是以信息化为抓手，但对成都医保决策者而言，依托智能辅助审核及延伸功能建设，促进了医保由单向管理向共同治理的转变，才是其真正的目标。

“我国医疗保险进入强监督建机制的治理阶段。”杨燕绥称，医保治理即指医疗保险利益相关人长期合作与共赢的过程。实现这个治理过程，需要一个标准的、规范的、信息化的操作与监督系统，打造多方合作的工作平台和运行机制。

2014年人社部关于《进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》提出，将监管对象延伸到医务人员。对此，杨燕绥分析，这需要改变长期以来医保在医院门外实施“总额控制、事后监督”的行政管理模式，借鉴苏杭、成都新型监管模式经验，学会与医生对话，进入“平等协商、总额预算、事前指导、奖优罚劣、实现共赢”的治理阶段。

而对于引入信息化手段建立全程智能审核系统的作用，杨燕绥的判断是，“用现有法律法规和政策标准指导、约束和了解医生处方行为过程，做到事前提示、事中监控和预警、事后惩罚与改善，彻底走出医保和医生信息不对称和类似行政监督手段的困境。”

“无论医生在公立机构或私立机构，在大机构或社区小机构，在本地机构或外地机构，只要用医保基金的钱，必须进入智能审核系统，医保人可以用第一手信息和数据与医院和医生对话。”杨燕绥对记者表示，医保的监管能力与治理机制中的很多问题，都能通过智能审核杠杆撬动起来，找到解决之道。

对此，成都医保也将在更大宽度上开展医保治理机制的探索。

“我们将开发建设医保个人权益维护和社会监督信息化功能，探索维护参保人员个人权益和发挥社会监督的新方式、新途径。”李家喻称，比如可以尝试对医疗机构的药品价格，医疗费用等信息进行公开披露。

来源：健康智汇