晒晒2014年公立医院改革“成绩单”

当然，“凡改革都需要不断地进行探索和创新，但是在现有的法律法规环境下，改革者的创新空间是有限的”。从这个角度考虑，2014年的公立医院改革，已然摸着不少石头在“医改河”中淌行了一段路。

因为，这一年我们看到了：十余省份针对分级诊疗展开了不同程度的探索，第二批县级公立医院改革试点轰轰烈烈地开局，政府进一步放宽了对社会资本办医的限制，卫计委明确允许医师多点执业……分级诊疗：

地方探索多

自2014年下半年开始，江苏、浙江、四川、青海等多省纷纷着手探索分级诊疗试水。但卫计委自己也知道，“目前全国全面实施分级诊疗制度的地方仍然不多，很多体制机制问题尚未得到有效解决”。

那么，问题来了：分级诊疗的“靴子”要落地究竟难在哪儿？

在2014年10月9日的例行新闻发布会上，卫计委宣传司副司长宋树立表示，国家将适时在公立医院改革试点城市启动分级诊疗试点，通过发挥医疗服务价格和医保报销的经济杠杆作用，引导患者合理有序流动，从制度建设入手，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

随着卫计委的表态，地方先行探索者开始了布局和实践步伐。据粗略统计，截至目前已有十余个省份印发了专项文件，敲定了2015年推行分级诊疗的操作思路。

四川省卫计委发布《关于建立完善分级诊疗制度的意见》称，从2014年10月起全面尝试推行分级诊疗。在配套的新农合政策方面，该省将完善县外转诊和备案制度，除急诊外未履行转院手续的越级诊治原则上不予报销；城镇医保政策方面，对于按规定履行了转诊手续的参保人员转诊后住院报销比例提高3%-5%。

浙江省亦于2014年10月底开始分批启动分级诊疗试点，通过医保差别化支付、设定不同等级医疗机构医疗服务价格、规范转诊程序等手段，引导、推动患者在基层医疗机构首诊。

总体而言，北京、青海、辽宁、浙江等地出台的分级诊疗实施办法重点，是通过报销比例的杠杆，细化、量化分级诊疗的各项政策，引导大家“小病在社区，大病进医院，康复回社区”。

“如果没有分级诊疗，我国的看病难看病贵问题可能永远解决不了”，但与此同时，中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖也表示，“改变制度不易，改变行为更难”。其实，分级诊疗推行多年却难成规模，最常见的问题莫过于往上转相对容易，往下转很难——患者担忧基层医疗服务机构的诊疗能力是关键，三级医院与基层医院争夺常见病患者也是原因之一。

就前者而言，保障、充实基层医院无疑势在必行。要将部分优势医疗资源从大医院分流到基层医院，夯实基层医院的医疗服务能力，提高基层医院的医疗服务水平，从而把患者从大医院分流到基层医院，引导、推动患者在基层医院首诊。

针对后面的情况，陈秋霖认为，关键在于从制度设计上改变对医院的激励机制，而“集团化整合医疗体系可能是我国当前比较现实和有效的方式”。据其介绍，这种医联体不是只相互签订战略协议，而是人财物统一——在一定的区域内，把三甲医院、社区医院、康复医院等都整合在一起，形成统一的集团对区域内病人进行打包服务，医保按照集团支付，区域内越少的人看病，医疗集团的收益越多，从而促使医院把更多力量放在疾病预防上，更有动力鼓励患者到基层就医。但此设想实现的前提，是医保需继续扩大覆盖面和覆盖水平，真正成为单一支付者，才能具备强大的谈判能力，承担起全民的医疗保障责任。

除此以外，吉林省卫计委医政医管处处长张天旭指出，分级诊疗应该是很准确的把某一个患某种疾病的人，包括年龄、性别、严重程度，定位到某一级医疗机构去看。而这便要求医保系统有相应的措施，用医保报销的杠杆去引导群众到相应的层次去；并且，未来可以把医保和新农合作为基本医疗的付费方式，也可以有商业保险付费机制和自费付费机制，以满足不同人群的需求。

县级医改：大手笔推进

2012年第一批县级公立医院改革试点，圈定311个县；2014年第二批县级公立医院改革试点，圈定1011个县；2015年，全国县级公立医院改革全面推行。在县级公立医院改革上，卫计委可谓豪气十足。

那么，问题来了：这块“硬骨头”真的这么容易啃吗？

2014年4月4日，卫计委、财政部、中央编办、发改委、人社部5部门联合下发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（下称《意见》），要求2014年县级公立医院综合改革试点覆盖50%以上的县（市）。改革的内容包括建立现代医院管理制度、取消药品加成政策、推进分级诊疗，完善县外转诊和备案制度等。

本报特约观察家、行业资深专家李猛认为，从《意见》的一系列举措来看，此次改革更加强调综合改革，具备了系统解决的思维逻辑和设计结构，如果能真正按文件设计推动公立医院的综合改革，能真正使已扭曲的价值体系得以向公平、正义回归，让医生不再靠灰色收入作为收入结构的重要构成部分，真正回归医德、医术、多劳多得的评价体系，医院回归以患者为中心的价值创造理念，我国医改将取得突破性进展。

在政策的“呼唤”下，各地的试点改革也在逐步扩容。

譬如，在2012年选择了四个县市的县医院、中医院进行首批县级公立医院改革试点的基础上，吉林省新有19个县（市）被纳入国家第二批县级医院综合改革试点范围。目前，该省实施县级医院改革的县（市、区）数量达到21个，占吉林省县（市）总数的50%。而该省的第二批县级医院改革，也于2014年9月1日正式启动。

四川省也在2014年8月出台了《四川省县级公立医院综合改革实施方案》，要求全省所有县（市、区）政府办公立综合医院、中医医院（含中西医结合医院、民族医院）、专科医院2014年启动实施综合改革，2015年巩固综合改革，不断提高县域医疗卫生服务水平。

值得一提的是，作为医改“排头兵”的广东，于2012年起部署推进县级公立医院综合改革试点工作，截至2014年10月，全省59个县（市）124家医院推行综合改革，实现县级公立医院综合改革县（市）全覆盖，提前一年实现了目标。

不过，如广东这般表现积极的省份终究只是少数，本报特约观察家、陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才坦言，“很多地方进展并没有想象的那么迅速”。显然，尽管中央政府有白字黑字的医改规划，但是远在基层的县级医院还是感受到了改革逼近的压力和迷茫。

尽管2012年有311个县的县级公立医院成了这一改革的先行者，但第一批县级公立医院改革的成绩单并不令人满意。在徐毓才看来，之所以会出现这一问题，主要原因在于，政府的责任范围还比较模糊，其边界还没有明晰。事实上，在第一批县级公立医院改革试点评估报告中，几乎所有试点县级医院都反映，其基本建设、设备购置、离退休人员经费等财政投入责任没有得到政府的有效落实。

与此同时，对于《意见》，业界也存在诸多疑问，包括医疗服务价格调整能否达成共识，药品招标能否落实量价挂钩、招采合一等原则，药品零差率是否真的能够破除以药补医，非公立医院的地位能否真正提升等。

综合各方对两批县级公立医院改革试点的反馈来看，改革要推进，政府放权松绑、加大投入并确保投入落实到位是关键。在此基础上，还应当加强医院管理，提升医院服务能力，深化人事、分配制度改革，完善药品供应保障制度，加强上下联动实施。

社资办医：红包大方撒

中央一再表态、《关于加快发展社会办医的若干意见》出台、《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》发布……2014年，不断撒下的政策红包，让社会资本不由自主的春心荡漾。

那么，问题来了：社资办医真的迎来了高速发展的“春天”？

自2009年医改以来，官方一直大力鼓励和支持社会资本办医。来自官方的支持，也确实让这一行业加速发展：截止到2012年，非公立医疗卫生机构达到了44.70万所，占全国医疗卫生机构总数的47%；非公立医疗卫生机构床位总数63.53万张，占总床位数的比例从7.7%提高到11.1%；非公立医院诊疗人次达到2.53亿，占全国总数的10%，增加了1.2亿人次，增长90.9%。

而在2014年，社会资本办医依然是当之无愧的热词。从国家到地方，对社会办医的政策扶持力度不断加大。然而，政策纯属“玻璃门”、“弹簧门”的争议，也如影随形。

卫计委于2014年1月9日发布的《关于加快发展社会办医的若干意见》（54号文），要求建立公开、透明、平等、规范的社会办医准入制度，进一步放宽了准入领域和范围，下放了审批程序，也提出了改善社会办医职业环境的整体指导意见。

对此，徐毓才在接受本报记者采访时曾表示，54号文的新意主要体现在三方面：一是首次提出社会资本可以“通过多种形式参与部分公立医院的改制重组”；二是在人才培养方面，明确提出“将非公立医疗机构所需专业人才纳入当地人才引进总体规划，享有当地政府规定的引进各类人才的同等优惠政策等”；三是在维护医疗秩序方面，要求“将非公立医疗机构统一纳入医疗纠纷预防、处置管理体系等”。

不过，尽管收获了“在此前几年出台的多个指导性意见后首度将社会资本办医实施细化的利好政策”之美誉，但54号文也同样逃脱不了新政出台必受争论和博弈的命运，“没有新的执行亮点”成为了最能引起共鸣的指责。

紧随54号文之后，《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》的发布，被视作是打开了民营医院价格将全面放开的大门；《关于开展设立外资独资医院试点工作的通知》的出台，意味着一直在中国医疗服务市场外逡巡的外资医院终于等来了政策放行。

然而，在本报《医疗服务价格放开的连锁反应》一文中，北京百思力营销策划有限公司副总经理孙文辉却认为，我国的政策从来就是一放就乱、一统就死，非公立医院多半以特色服务为竞争力，基本定制的价格高于公立医院医疗服务价格，若取消价格管理，或会出现对个别医疗价格进一步集中涨价、监管难等突出问题。

对于外资独资医院的鲶鱼效应，广东省卫计委巡视员廖新波亦存担忧：“虽然放行外资独资医院是好事，但实际上，外资独资办医所涉及到的远远不止发布通知的这两个部门，它还会涉及到金融、土地、保险等领域。”因此，他认为，政策虽利好，但影响外资办医的政策环境依然非常复杂，外资办医仍需要各部门进一步理顺关系与责任，完善现有的配套政策。

就此看来，社会资本办医虽然迎来了许多“红包”，但政策与执行之间的落差、公立医院的强势打压、人才技术难以形成竞争力与患者信任的缺失等，都埋伏在社会资本办医走向“春天”的道路上。

多点执业：放开后冷场

在此前鼓励试点的基础上，明确提出全国允许医师多点执业。卫计委的表态，开启了2014年的多点执业地方试水“大戏”，浙江、北京、重庆、江苏等省份都先后放手，让医生自由，以示对中央指示的追随。

那么，问题来了：多点执业能否让医疗市场资源不再流动不畅？

对于非公立医疗机构服务能力难与公立医疗机构形成竞争，其实卫计委心中也是极为清楚的。因而，54号文也指出，为了支持非公立医疗机构提升服务能力，在此前鼓励试点的基础上，明确提出全国允许医师多点执业。

54号文强调，要制定规范的医师多点执业指导意见，重点明确医师多点执业的条件、注册、执业、责任分担等有关内容。卫生计生、中医药行政部门对符合条件的医师要及时办理有关手续。允许医务人员在不同举办主体医疗机构之间有序流动，在工龄计算、参加事业单位保险以及人事聘用等方面探索建立公立和非公立医疗机构间的衔接机制。

作为医改焦点之一，医师多点执业一直是个敏感的话题，支持与反对两大阵营各执一词争执难休，相关探索也在踟蹰不决中走走停停。但如今，有了宏观政策层面上的首肯，地方在医师多点执业探索上，终于不再畏首畏尾。目前，北京、黑龙江、重庆和浙江等地都已先后出台多点执业针对性细则，或已送审相关细则并将面世。

2014年7月，北京出台了医改文件《北京市医师多点执业管理办法》，对多点执业放宽三大限制：不再需要单位审批，执业地点数量不设上限，管理层人员也可多点执业。

与北京相比，浙江的放开尺度相对较大。《浙江省医师多点执业实施办法（征求意见稿）》中提出了很多具体条款，包括“医疗机构应当允许所聘医师在法定工作日安排一天用于多点执业”、 “在医师多点执业的基础上，探索实行副主任医师及以上职称、重点或紧缺医技人员的自由执业，允许其在我省任一医疗机构内执业，无需办理医师多点执业登记手续”等。

然而，对于浙江的丰美理想能否弥合粗粝现实，业界却存在诸多质疑。江苏省卫生法学会副会长胡晓翔便表示，“这种一窝蜂式的多点执业我不看好，很容易出问题”。相关媒体报道亦指出，浙江医师多点执业在具体实施过程中可能会面临诸多问题：其一，医师多点执业或难保证医疗质量；其二，现行医疗机构管理机制或会影响医师多点执业；其三，选择多点执业的医师数量较难预估。

之所以会出现这样的担忧，缘于过往全国各地医师多点执业的现状着实难以令人乐观。以江苏为例，该省于2011年8月1日开始正式实施《江苏省医师多点执业管理办法》，多点执业合法化，但医生对此并不买单，实施以来，全省只有两三百人申请，且绝大多数为退休医生。

中国医疗保险研究会会长、原劳动和社会保障部副部长王东进直言，医疗机构的行政化使其缺乏改革内生动力与活力，虽说已经出台了允许医师多点执业的规定，但医生“单位所有”的身份，使得他们对多点执业或纵向流动十分谨慎。

显然，要想真正推动医师多点执业，还需要在人事制度改革上“动刀”。“医师多点执业，一定是撬动人事制度改革的支点”，在廖新波看来，多点执业将会撬动人事制度的全面改革，包括职称制度等，而如果能够打破这扇“玻璃门”，不再受事业编制的束缚，那么医生就不仅是医院的，也是社会的。

来源：医药观察家报   作者：邝海燕