海虹控股的医疗福利管理PBM业务未来在中国会怎么样?

前两天，燕子妹妹问我是不是了解PBM（Pharmacy BenefitManagement，医疗福利管理）。当时我告诉她，不是很了解，只是印象中海虹控股一直在各种场合标榜自己是中国的ESI（Express Scripts，美国快捷药方公司，全球最成功的PBM公司）。她轻描淡写的说了一句话：“听说海虹做的不咋地，但股票倒还不错”……，好吧，我承认，写作这篇文章的动机主要来自两方面：一、我一向对美女的要求都会无下限地服从；二、我天然的猎奇心理驱动我研究这个原本陌生的事物。之所以跟各位清楚的坦白我作此文的动机，无非是希望告诉各位：1，本文的质疑或许存在不成熟；2，美女的要求还是要尽量满足。——但是，文责自负。

一、何为医疗福利管理？

医疗福利管理（PBM）是一种专业化的第三方服务，是介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调组织，其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理、节省支出、增加药品效益。PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司或医院鉴定合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药剂师的处方行为，达到控制药品费用增长的目的。PBM的核心目标是提高医保资金的使用效率，其盈利模式是向被代理的机构和制药企业收取管理费用。

PBM的服务对象包括自我保险的大雇主（为其雇员、退休人员和会员提供处方药赔付）、保险公司（在药店和雇主/保险方之间协调处方药报销的水平）、蓝十字/蓝盾计划和医疗保健计划（提供费用审核、理赔和支付、药品报销目录管理、临床路径管理、费用支付模式管理等支持），以及医疗服务提供方（提供网络安全管理和标准建设等服务）。

理论上，PBMs可以作为医疗服务全过程的监督者，主要职责包括：协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以及发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮寄服务等。

二、PBM的海外经验——ESI集团

美国ESI集团（NASDQ：ESRX）是北美最大的药品福利管理机构之一，在美国和加拿大拥有近7500万独家签约会员、59200家入网药房，占美国零售药房总量的95%，公司每年处理约9亿份经审核调整的处方，其中普药达到所有处方使用药量的67.3%。ESI有四大核心业务包括：

医药福利管理：为政府部门、企业雇主、商业保险公司等，提供雇员医药福利管理服务，包括福利计划设计，费用审核，理赔和支付，药品报销目录管理，临床路径管理，费用支付模式管理等。另外，服务的范围也涵盖与医疗服务的供方签订服务合同，网络安全管理和标准建设等。

高科技信息技术服务：医药福利管理及保险理赔处理和支付交易等服务，都是通过先进的信息技术手段来实现，包括以受保人利益为导向的医药保健平台、电子处方系统、多变量费用预测模拟系统等。

药品流通管理：提供药品供应链管理，包括采购、库房管理、配送等，还有邮购和网上药房，病人用药问讯支持，特药批发、特药药房、医生试验样品等。

医疗服务管理和疾病管理：医生评价、医生用药模式分析和比对、药品费用的节省建议、医生简介卡和教育资料等；针对患者的健康管理沟通交流、疾病预防、改变病人习惯行为的教育等；还有面向医生和病人的福利管理问讯服务等。

三、医疗福利管理节约医疗支出的效果

美国会计总署在1997年的一份报告中指出，与PBMs签约的三个联邦卫生项目在1995年的商品支出减少了20%~27%，初步数据显示，这一成果得益于PBMs的门诊药品目录；Duke大学的一项研究也表明，PBMs通过普通药品替代专利药的方式，估计可以使健康维持组织（Health Maintainace Organizations）的药费预算节省9%~10%；综合普通药品替代和与制造商磋商折扣两种作用，可使药品总体费用减少17%~23%。此外，根据美国医药保健管理协会的预测，从2012年到2021年，PBMs将为保险公司和患者节约35%的药品消费，达2万亿美元。

四、海虹控股的PBM之路

海虹控股的PBM之路，在我看来，有两大关键时间节点。第一个时间节点是，2009年底，海虹控股公告与美国ESI集团合作开展国内的PBM业务，标志着海虹正式进入PBM领域，此后伴随着医保控费的不断升级，市场开始逐渐关注PBM业务在国内的发展和前景，尤其是对医保费用的审核和监控方面，以及由此衍生的药物使用的有效性和安全性（包括过量开药、重复开药、仿制药替代等）；第二个时间节点则在，2014年底，海虹控股与中再寿险、泰康寿险、通用再保险等商业保险机构签订合作意向书，与商业保险的合作标志着公司的盈利模式逐渐清晰。

不过奇怪的是，万得数据显示，从2009年到2014年，仅有长江、方正、国信等少数券商研究所发表的9篇报告，这在以概念炒作见长的中国股市非常罕见（PBM本身非常具有炒作价值），更为奇怪的是，新闻媒体对海虹控股的所谓医药电子商务却津津乐道。而事实上，从万得数据看，海虹控股的主营业务收入仍然是“医药电子商务及交易”，而不是“医疗福利管理”。2014年中报显示，医药电子商务及交易销售收入为9267.55万元，占总主营业务收入比重为93.2%；而医疗福利管理的销售收入为597.63万元，占主营业务收入的6.01%。

五、券商和财经媒体看好海虹控股PBM业务的基本逻辑

1、医保控费和商业健康保险的发展。随着医保压力的增大，医保浪费的现象越来越突出，医保控费的压力也越来越大，这样的情况下，PBM的前景也越来越被看好；而另一方面，商业健康保险的快速发展，带来了新的机遇。

2、海虹控股自2009年起开始推进PBM业务，已经积累了强大的医疗数据分析能力。据最近期的国信证券研究报告，海虹控股采用引自ESI的技术，积累了大量的数据。该报告称，目前海虹临床知识库和药品标准数据库涵盖18个子数据库，在ESI的基础上还增加了中医药数据库。同时，这群分析师还认为，海虹控股基于PBM的医疗数据分析能力以及对医疗行业的深刻理解是核心竞争力，竞争对手很难模仿。该报告还同时指责，海虹的竞争对手都是以财务角度进行判断，而没有向行为科学发展（诊疗是否合理的判断依据仅仅是基于单据的金额）。

六、中国开展PBM业务的主要壁垒

1、需要临床医学与信息化的高度结合——对相关的临床/处方标准具有较高要求

ESI的成功，很大程度上得益于其强大的临床医学、处方标准数据库支持。国内的很多企业也在不断完善自己的数据库和标准，海虹控股的医保基金智能管理平台hi结合权威的临床医学规范和标准以及保险政策等要素，对医保费用进行全面自动审核；美德医合理用药系统集成了美国药品数据库的16多万个西药药品和41万种用药规则，以及中国药品数据库的25万个药品和20多万种用药规则。

2、需要较强的政府公关能力

不管是以医疗机构为主要客户的美德医合理用药系统，还是以医保机构为主要客户的医保基金智能管理平台，军队系统提供方的政府公关能力提出了较高的要求。

七、海虹控股PBM业务成功的可能性值得商榷，我持悲观预期，理由如下：

1、在政府主导的医保体系中，腐败的问题大于浪费，而PBM对腐败的监督作用相对较弱中国政府的基本医疗覆盖人群很广，商业保险占总保费的7%左右。但由于中国医保覆盖的人群过大，且老龄化加剧和慢性病发病率的激增，导致医保“僧多粥少”的局面加剧。在中国特有的国情下，医保腐败的问题远远大于传统的浪费现象，尽管PBM能解决部分的信息不对称困局，但PBM对“骗保门”仍然无能为力。

2、中国PBM面临的主要购买者谈判难度过大在美国，医保覆盖率为84.9%，其中绝大多数是商业医疗保险66.7%。美国是商业健康保险最发达的国家，商业保险公司拥有庞大的客户群，商业保险凭借强大的医疗网络、先进的管理手段和专业化人才优势具有买方优势，保险公司成为私人医疗机构重要的客户渠道。由于保险公司强大的谈判能力，医疗机构与其建立深层次合作的意愿较强，而同时，保险公司对医疗行为和医药费用的影响力较强，对于赔付成本能够形成有效的控制。保险公司与医疗机构之间容易形成“风险共担、利益共享”的利益纽带联系。

而中国的医保不是完全的商业机构，其行为逻辑与商业保险不同，中国PBM的谈判难度非常大。

3、中国医疗数据标准化难度非常大

中国的医院由于各种原因，存在多种数据存储系统。在中国的很多三甲医院，HIS、PACS、LIS、药房信息管理系统、医保信息管理系统等等都没有打通，甚至在同一家医院的不同科室也没有做到数据与信息共享。如果缺乏诊断与治疗数据库，循证医学将难以开展。

通过以上的分析可以看出，PBM如果要发挥到理想的作用，数据标准化是非常重要的基础。

4、中国医院药房强势

尽管医药分家的工作已经展开，但医院药房仍然比零售药店强势，且短期内难以改变。

5、区域数据共享难度很大

我们曾走访深圳医学信息中心，该中心负责人介绍说：“深圳的医学信息化走在全国前列，但即便通过行政手段，医院之间的数据协作难度也很大”。

6、PBM的竞争

除海虹、万达信息等上市公司外，包括上述美德医等一大批非上市公司都在基础数据方面做了大量的积累。从业绩看，海虹控股从09~13年的业绩水平都很差（数据不罗列，有兴趣自己查）。而从海虹的主营业务结构看，PBM业务体量非常小——也就是说，海虹控股的PBM规模与其他竞争对手相比没有明显优势。

总之，PBM的基础数据困境将在理论上制约PBM业务的有效开展。而在中国，政府主导的监管体制下的国家基本医疗保险系统，企业的谈判压力是可想而知的。

来源：新康界    作者：闵贞