聚焦：2014 年心血管领域十大热点

2014年马上就要成为过去时，在这一年中心脏病学界精彩纷呈，虽然不能一一详述，但是以下十个“故事”无疑是2014年心脏病学界的热点问题。

一、肾交感神经去除术的“滑铁卢”

恐怕没有哪个阴性结果的试验能像2014年的 SYMPLICITY-HTN-3 研究这样给心脏病学界全体研究者上了一堂如此有意义的课。

在 2014 年之前，研究者们在有关肾脏射频消融治疗的学术会议上表现出了极大的学术热情，而该领域也成为研究的热点与重点。在 SYMPLICITY-HTN-3 研究之前，几乎所有非盲法试验都证实，肾交感神经去除术具有显着的降血压作用。

试想全球如此多饱受高血压及其并发症折磨的患者只需要简单的一次导管消融手术就可以被治愈，然后高血压就被一劳永逸的“征服”了——但是“真相”最终在 2014 年得以证实，盲法处理且加入对照的 SYMPLICITY-HTN-3 研究显示两组血压无显着差异。

这次“滑铁卢”真如老话讲的那样——如果什么事看上去好的令人难以置信，那么你最好别信。而这次失败给我了许多教训，比如过度宣传下的研究独立性缺失、妄图通过局灶治疗消除全身性疾病、干预偏倚以及任何临床实验都需要在合理的科学基础上开展。

二、心衰治疗的药物新星

PARADIGM-HF研究带来的心衰药物治疗进展无疑是这二十年中该领域最重要的一次突破，而其中的新药LCZ696一跃成为心衰治疗的当红新星。

简而言之，LCZ696是一种血管紧张素 - 脑啡肽酶抑制剂（ARNI），在药物设计上，研究者让脑啡肽酶抑制剂与血管紧张素受体阻滞剂“手牵手”连为一体，从而消除神经激素激活引起的血管收缩、钠潴留及负性重构。

该研究显示诺华心衰药物LCZ696可提供多种收益。

但是LCZ696依然有两个不容忽视的潜在问题：

1. 在研究初始阶段，一部分患者服用LCZ696 后出现低血压，提示需要注意控制药物降压效果；2. PARADIGM-HF 研究仅仅为LCZ696 选了依那普利做“对手”，除了降低后负荷之外，新药可能还有很多新特征有待阐明。

另外，该药物尚未得到 FDA 审批通过，希望在这一过程中，上述问题可以得到解答。

三、心脏监护的丰收年

2014 年是心脏监护研究领域收获颇丰。

CRYSTAL AF 研究显示，对于罹患缺血型卒中的患者来说，埋藏式心电循环记录器（Implantable loop recorder ，ILR）侦测到房颤的几率是常规方式的六倍，而且 ILR 侦测到的房颤多是颇具隐蔽性的无症状房颤。

与 CRYSTAL AF 研究一起发表的EMBRACE 研究证实了加强脑卒中及短暂性脑缺血监测的临床价值。事实上，早在2014年年初，美敦力公司就致力开发推广一种名为LINQ的新式 ILR 仪器，这种 LINQ 仅需花费90秒置于患者皮下就可以监测房颤。

上述研究具有十分重要的意义，因为监测房颤意味着治疗方案的变革，其中最为重要的当属抗凝治疗。但是摆在我们面前的问题是如何准确解读仪器给予我们的信息，因此，在获取房颤信息水平提高后，我们尚需提高自身的信息解读能力。

四、阿司匹林：神秘不在

许多临床医生经常在其处方中加入阿司匹林，但是 2014 年的许多研究提醒我们应该仔细考虑一下阿司匹林的适用范围及实际效果。

正如加拿大 SPRINT-AF 研究指出的那样，越来越多的患者在无任何适应症的情况下服用口服抗凝药，其中最常见的是阿司匹林，而这种做法会导致患者出血事件风险升高。甚至有研究指出在双联抗血小板治疗的基础上加用维生素 K 拮抗剂会升高出血事件风险，且没有任何显着治疗收益。

也正是由于上述研究，2014年许多学者开始讨论阿司匹林在心血管初级预防事件中的作用。5月份，美国FDA发表声明称无证据支持在初级预防中使用阿司匹林，而欧洲心脏病学会紧接着于6月份发表意见书，表示如果医生面对的人群心血管事件数每年每 100人中不小于2，可以使用阿司匹林初级预防。

最后，2014年11月的美国心脏协会年会的一项大型人群研究显示，阿司匹林不能有效预防高危患者群体的心血管事件。

实际上，阿司匹林真正的问题可能不是由于在某些患者群体缺乏疗效，而是一种错误的医疗的观点，即用对于患者不健康的生活因素，跳过生活方式干预，直接使用“阿司匹林”这种无害的治疗方式去治疗。

五、医学再教育之争

2014 年美国内科医学委员会（ABIM）出台了有关加强医生再教育的政策，而围绕该政策出现了诸多争议。

首先，部分医学团体支持这种做法，诸如美国医学会与美国内科医师协会都发表声明，强调仅凭“职业资格认证”不足以保证临床医生的行医执照。另一方面，广大临床医生却认为这种再教育脱离了真实临床实践，并渐渐违背ABIM的初衷。

事实上，临床医生之所以质疑ABIM这一政策，很大程度是由于ABIM根本没有确凿的证据证明这种费时费力的医学再教育真的能带来临床收益——ABIM似乎在用临床医生和他们的患者作为实验样本。

六、再论电复律安全性

2014 年，电复律安全性问题重新回到了人们视野，这主要归功于多项研究，其中有两个重要主题。

第一个电复律重点问题为电复律时间选择。芬兰研究者完成的试验显示在新发房颤且未接受过抗凝治疗的患者群体，于48小时救援时间窗内越早进行电复律，效果越好，具体推荐时间为12小时以内。

如何使用新型口服抗凝药物（NOAC）是2014年电复律领域的另一个问题。X-VeRT 试验显示，不管非瓣膜性房颤患者于何时接受电复律治疗，利伐沙班的治疗效果与华法林旗鼓相当；ARISTOTLE试验的分支研究进一步证实了NOAC可以用于电复律治疗。

七、临床用药：少即是多

2014 年许多研究都提醒临床医生在用药应遵循的原则——少即是多。

研究显示，基础生命维持方案可以提高院外心脏骤停患者的生存率，而长期给予肾上腺治疗反而导致不良神经系统预后。SIMPLE研究的阴性结果也提醒我们，一些看似标准的治疗方案实际并不能改善患者预后。

STAR-AF-2试验显示，对于持续性房颤患者，在肺静脉隔离的基础上加用射频消融并不能提高手术生存率，这再一次证实了“少即是多”的原则。

总之，这些研究促使我们反思一些看起来合理的治疗是否已经悄然转变为“过度”治疗，适时停止或许是解决之策。

八、生死之间，谁人抉择

死亡观念问题已经不单单是心血管领域的重点，如何建立正确的临床死亡观念是 2014 年的热点问题，总的来看，临床上还存在以下问题：

1. 不能正确的将患者死亡作为一个自然终点事件，而刻意强调医疗失败；2. 默认所有患者都希望延长自己的寿命；3. 将生命时间的长度看的比生命质量重要，并混淆了延续生命与适时放弃的界限。

2014 年一位名为 Brittany Maynard 的患者自主选择死亡的事件引起了临床医学界轩然大波，让我们进一步反思我们也许该转变已往默认的死亡观念，即是否应该给予患者权利选择有尊严无痛苦的死亡。

九、新指南，新思辨

虽然血脂及血压防控指南在2013年就已问世，但是两者真正发挥作用是在2014年。

在血脂新指南方面，许多研究者对其引起的“泛他汀化”趋势表示担忧，有的研究者甚至指出，根据新指南，一亿多人口都需要服用他汀治疗，这算是“医疗史的巨大成就，还是一次大灾难呢？”

而对于血脂新指南的担忧并不是空穴来风，一些研究者列举了确凿的证据，指出过度推广他汀治疗会带来诸多问题。

十、那些不容忽视的盲点

最后，2014年的研究时刻都在提醒我们，那些生活方式干预及性别因素往往会导致疾病向不同的方向发展，而这正是我们在这个他汀、抗凝药主导的时代中忽视的因素，可以说是临床治疗的盲点。

因此，包括新指南在内的诸多文献都在2014年强调生活方式干预及设计个体化治疗方案的重要性，从另一个方面来说，这也彻底打消了部分人“普适性”治疗的念头，正视盲点，才能走的更远。

来源：丁香园